快速掌握假体周围感染的临床诊断

文

Dr.M（本文为作者原创翻译，未经授权禁止转载）

来源

骨今中外

原文标题：TheDiagnosisofPeriprostheticJointInfection

原文作者：BryanD.Springer,MD

原文出处：TheJournalofArthroplasty30()–

摘要

假体周围关节感染（PJI）是全膝/髋关节置换术后最常见的并发症之一。因此，对于伴有关节疼痛疑似假体周围关节感染的患者，需要进行系统且高效的评估和诊断。尽管我们有多种诊断方法，但病史和查体仍然是最重要的。目前的实验室检查可以间接诊断感染，但缺乏特异性。仅有部分指标可以作为敏感高效的筛查工具。此外，最新的假体周围关节感染的定义有助于进行系统规范的诊断。而且特异性的生物标志物也越来越广泛应用于临床。

膝/髋关节假体周围关节感染的定义

PJI有多种检查手段，但PJI的定义仍然存在争议。PJI的诊断是具有挑战性的，因为大多数的检查手段不具有特异性，只能进行辅助性间接诊断。而肌肉骨骼感染学会最近提出的改良PJI的定义，提出了一个标准化的诊断方法（见表1）。其中必须满足1个主要标准或者满足3个次要标准才能诊断为PJI。

表1改良的PJI定义：

主要基于以下标准来诊断PJI

（1）有窦道形成与假体相通

（2）至少两处假体周围关节的组织（或液体）标本均检查出病原体

（3）下面5种情况中出现3种

ESR和CRP均高

关节滑液中的白细胞计数高或者白细胞酯酶为（++）

关节滑液中的中性粒细胞百分比高

假体周围关节的组织或液体中可以分离出微生物

假体周围关节的组织行病理分析，发现5个视野下的每高倍镜中（倍）的白细胞数目≥5个

膝/髋关节假体周围关节感染的诊断

病史和查体

尽管有多种方法可以诊断PJI，但病史和查体仍然是最重要的。临床上，对于关节置换术后出现疼痛的患者，我们要高度怀疑PJI，直到诊断明确，否则均认为存在感染。

病史往往为疑似PJI的诊断提供重要的线索。首先，任何已知的危险因素都有可能发展为PJI。所以我们在询问病史的时候，要格外注意以下方面的内容：先前有无感染，有否糖尿病，有否吸烟，是否肥胖，是否有营养不良和合并其他内科疾病。我们还要注意患者是否接受过外科手术或者牙科诊疗等，是否有菌血症。同时初次手术后出现感染的时间也很重要。手术时间的延长，伤口引流时间较长，或伤口愈合不良，有否输血，以及围手术期抗生素的使用等，均有可能导致PJI。

临床查体需要确定患者疼痛的部位，以排除由髋关节和腰椎引起的疼痛。患者出现疼痛的时间是很重要的，要询问手术后疼痛是否一直存在，还是间隔一段时间后才出现的疼痛？疼痛的性质和严重程度如何？术后关节周围是否发红或者出现红斑？患者的疼痛与活动是否有关？查体的重点要集中在关节周围，要注意是否有红肿热痛等炎性表现，注意伤口是否愈合良好。需要详细记录关节的活动范围。同时，需要进行详细全面的检查（尤其是邻近关节和脊椎），以排除潜在的牵涉性疼痛。

假体周围关节感染的实验室诊断

血常规检查对疑似PJI是一项非常有用的筛查手段。如果怀疑PJI，应当选用敏感性高，阴性预测良好，性价比高的红细胞沉降率（ESR）和C反应蛋白（CRP）进行初步筛查。如果患者的ESR＞30，或者CRP＞10mg/L，则怀疑存在感染，再行进一步检查。如果两项指标均为阴性，则可以排除活动性的PJI。如果两项结果均为阳性，则提示要行关节冲洗引流术。

血清白细胞介素-6（IL-6）是判断急性感染的特异性指标，但不是所有的实验都可以检查。而外周血白细胞（WBC）计数作为全血细胞计数（CBC）的一部分。目前已有多项研究表明WBC对PJI的诊断具有一定作用。尽管不同研究中白细胞的界定阈值不同，但是WBC和ESR、CRP不同，不建议作为PJI筛查的工具。

关节穿刺和关节液的分析

当患者ESR和CRP较高时，或者临床检查高度怀疑PJI时，需要进一步行关节穿刺和关节液分析。通常膝关节穿刺可以在病房中进行，而髋关节穿刺往往较难操作，并且假阳性率较高。我们建议实验室检查指标较高，并且有计划进行翻修手术，以及临床体检高度怀疑PJI时，再行髋关节穿刺。

关节滑液需要测定WBC的数目，同时需要特别注意鉴别分化类型。此外还应该行需要菌和厌氧菌培养。而关节滑液的WBC增高往往提示有PJI。最近多项研究表明，关节滑液中的WBC对于假体周围关节感染具有较高的敏感性和特异性。如果关节滑液中的WBC＞cell/ul，并且中性粒细胞的百分比＞60-65%，就高度怀疑PJI。在现有文献研究以及国际共识的基础上，如果ESR＞30，CRP＞10mg/L，关节滑液WBC＞cell/ul，以及中性粒细胞的百分比≥80%，则高度怀疑存在慢性PJI。

通常在关节置换术后早期（尤其是全膝关节置换）很难将感染导致的临床症状和术后的疼痛肿胀区分开来。最近通过实验室中的白细胞计数和WBC的分化程度可以辅助诊断早期假体周围关节感染。通常在术后6周内，炎症标记物和关节滑液的细胞计数会再次升高，此时我们对PJI的诊断要保守一些。在现有文献和假体周围关节感染国际共识的基础上，对于急性PJI（术后6周发生）的诊断应该包括包括：，CRP＞mgL，关节滑液WBC＞00cell/ul，并且中性粒细胞的百分比≥90%，而此时ESR的结果是不可靠的。

由于关节滑液的革兰氏染色缺乏敏感性和特异性，目前已经不再推荐常规使用。培养仍然是筛查特定微生物最有效的方法。然而，虽然从关节滑液和组织中可以培养出微生物，但是缺乏敏感性，而且培养结果是阴性的情况下，也不能排除PJI。因此，实验室关节滑液培养的分析有待进一步提高。常规留取临床标本进行需氧菌/厌氧菌培养。置于血清培养瓶的液体标本，要避免留有棉签。如果高度怀疑有感染，但是之前的培养结果为阴性，那么可以在新取的标本中加入抗酸杆菌（AFB）和真菌，一起进行培养。此外，孵育培养的时间要久一些（大约21天），以帮助进行细菌鉴别。尽管如此，培养的阴性率也会高达20%。

目前将关节滑液是否存在白细胞酯酶纳入分析评价。这项简单而廉价的检验提高了PJI诊断的灵敏性和特异性。由于该项目是一个比色试验，所以出结果快，抽取样本时注意不要有血混入，以使结果更加准确。

影像学诊断

如果术后，患者在关节置换的部位出现疼痛，则应行X线检查。最好与之前的X片进行对比，以评估是否出现松动、移位和溶解。而X线对于PJI的诊断价值是有限的。早期出现意料之外的骨质丢失/骨质溶解，以及假体松动等，要引起注意，要怀疑PJI。然而，X线对于骨丢失诊断的敏感性较低，明显的骨质吸收可能需要几个月的时间才能在X线上看到。

此外，MRI和CT对于PJI的诊断也是有限的。这些昂贵的检查对于感染的鉴别缺乏特异性，AAOS临床诊疗指南也不推荐MRI和CT作为常规手段诊断PJI。随着敏感性和特异性的不断完善，影像增强技术（比如PET扫描），在不久的将来有望成为鉴别PJI的有效工具。

使用核素动态扫描，如In-白细胞扫描，Tc-99骨髓扫描，以及Gallium-67成像技术，可以辅助诊断PJI。通常情况下，这些技术对PJI的诊断缺乏特异性，但在诊断不明确的情况下，可以进行有效的排除。如果将Tc-99扫描，Indium-扫描以及骨髓扫描相结合（三重扫描），可以提高敏感性和特异性，但是通常我们只建议做其中一项检查。由于检测结果具有变异性，费时且价格高昂，所以当已经明确诊断PJI，并且患者已经有计划进行翻修手术，一般不建议患者再行这些检查。但是考虑到临床感染的重要性，对于诊断不明确，而且做过其他检查依旧不明确时，以上检查仍旧是比较合理的选择。

术中PJI的诊断方法

通常，我们要在患者再次进入手术室之前就要明确PJI的诊断。但是，在某些情况下，诊断仍不清楚，并且需要进一步确认有无PJI的情况下。我们需要在术中进行进一步诊断。

革兰氏染色

美国骨科医师学会（AAOS）临床指南指出：对于髋/膝关节的PJI，不推荐采用术中革兰氏染色来排除PJI。他们认为革兰氏染色不是一个较好的排除检查。此外，一项多中心，涉及例全膝关节翻修的研究中发现，革兰氏染色的特异性为99%，而敏感性仅为27%。

冰冻切片

目前对于冰冻切片的临床价值仍然具有争议。主要的问题集中在每高倍镜下（放大倍数*）中性粒细胞的数目，以及含有炎症细胞的最小浓度。Della等进行的一项系统评价研究指出，每高倍镜下发现10个中性粒细胞，结果为阳性，就意味着存在很大程度的感染。但结果如为阴性，也不能排除感染的可能。此外，他们还分析如果将每高倍镜下发现5个中性粒细胞定义为阳性，则发现敏感性相同，但是特异性较低，而且假阳性率较高。肌肉骨骼感染学会将多个冰冻组织切片样本中，每高倍镜下均发现5个中性粒细胞，作为PJI诊断的次要标准。AAOS指南强烈建议，在无法排除PJI的情况下，翻修时要将假体周围的组织进行冰冻切片检查。

目前还没有足够的证据来区分每高倍镜下5个或者10个中性粒细胞是PJI的最佳诊断阈值。我们必须指出的是，对于组织学的评估主要取决于外科医生和病理科医生。外科医生在行翻修术时，应该留取多个术中标本，而组织病理科医生在诊断时，注意不能仅仅







































爱心助教第二届厦门海峡凤凰花艺术
爱心助教第二届厦门海峡凤凰花艺术