外侧CE角用于髋关节发育不良分度

13岁以上非完全脱位的髋关节发育不良的畸形特点

本文原载于《中华骨科杂志》年第12期

髋关节发育不良是临床常见的髋关节发育畸形，主要表现为髋臼变浅、髋臼对股骨头包容和覆盖不足、股骨头向前外侧移位［1］。由于髋臼对股骨头的覆盖不足，髋关节应力传导异常，使髋臼边缘处产生了慢性剪切应力，逐步引起盂唇、软骨退变及损伤，最终导致骨关节炎发生［2］。髋关节发育不良是成人髋关节骨关节炎的重要致病因素之一，占髋关节骨关节炎病因总数的20%~50%，也是最终接受人工全髋关节置换术的主要原因［3-4］。髋关节发育不良患者的治疗需根据患者的年龄、临床症状及病变程度综合判断。13岁以下的髋关节发育不良患者多数采用小儿骨科的手术方法，如Salter截骨术、Dega截骨术等；13岁以上完全脱位的无明显骨关节炎的髋关节发育不良患者可以采用关节囊成形术（Colonna手术）或者维持现状；非完全脱位且有轻度或没有骨关节炎的髋关节发育不良患者推荐伯尔尼髋臼周围截骨术。通过有针对性的截骨手术能够矫正畸形、改善髋关节覆盖、延缓或阻止骨关节炎的进展［5］。伯尔尼髋臼周围截骨术是目前成人及青少年髖臼发育不良的最有效的治疗方法［6］。

影像学评估对髋关节发育不良的诊断和伯尔尼髋臼周围截骨术的指导至关重要。临床上用于髋关节发育不良影像学诊断的参数较多，包括外侧CE角、臼顶倾斜角、前侧CE角、Shenton线、T?nnis骨关节炎分级等。这些参数之间及其与关节炎进展之间的关系对评估髋关节发育不良的诊断、治疗和预后有着十分重要的作用，但迄今为止尚无相关研究报告。对非完全脱位髋关节发育不良患者，骨盆X线片各种测量参数中外侧CE角最为常用，并被证实对髋关节发育不良的预后具有一定的判断价值［7］。髋关节发育不良的临床分型方法主要有Crowe分型和Hartofilakidis分型等。这两种分型多用于出现严重骨关节炎需要接受人工关节置换术患者的评估，不适用于13岁以上髋关节发育不良患者的保髋治疗评估。目前尚无更好的反映13岁以上非完全脱位髋关节发育不良患者畸形严重程度和骨关节炎进展的分型方法。

为了进一步揭示髋关节发育不良髋关节畸形的特点，寻找最有效的影像学测量参数用以评估预后和指导手术，我们对因髋关节发育不良接受髋臼周围截骨术患者的影像学资料进行回顾性研究。选择外侧CE角作为核心参数，以外侧CE角为出发点对非完全脱位的髋关节发育不良进行畸形严重程度分类，观察不同程度畸形患者的临床特点和其他影像学参数的关系。研究目的：（1）探讨外侧CE角及其他影像学参数与关节损伤和盂唇损伤的相关性；（2）确定对髋关节发育不良的诊断和髋臼周围截骨手术具有指导意义的影像学测量参数；（3）探讨以外侧CE角大小进行分度反映13岁以上髋关节发育不良程度的可行性。

资料与方法

一、研究对象

年8月至年8月例髋因髋关节发医院医院关节外科行髋臼周围截骨术。

研究纳入标准：（1）外侧CE角20°，臼顶倾斜（acetabularincline，AI）角10°；（2）HartofilakidisⅠ型（无脱位），Ⅱ型（低位髋关节脱位，股骨头部分位于髋臼内）［8］；（3）年龄13岁以上（骨盆前后位X线片“Y”形软骨和股骨头骨骺基本闭合）。

排除标准：（1）HartofilakidisⅢ型（高位髋关节脱位，股骨头完全位于髋臼外）；（2）髋关节感染病史；（3）扁平髋畸形（Perthes病后遗畸形）；（4）无股骨短缩截骨或骨骺阻滞手术史；（5）无明显髋关节、膝关节屈曲畸形。

按上述标准本研究共纳入例髋，男28例30髋，女例髋；年龄13~47岁，平均27.3岁。左侧髋，右侧髋。

二、X线检查及测量

常规拍摄标准骨盆正位和双侧65°骨盆斜位（false?profile位［9］）X线片（DefiniumDRX线机，Unisight影像处理系统，GE公司，美国），进行影像学测量。

（1）外侧CE角：骨盆正位X线片上股骨头中心点的垂线与髋臼外侧边缘的夹角［9］（图1）。

（2）前侧CE角：65°骨盆斜位片上股骨头中心点的垂线与髋臼前侧边缘的夹角［9］（图2）。

（3）AI角：骨盆正位X线片上髋臼内缘、髋臼外缘连线与骨盆水平线之间的夹角，10°为异常（图1）。

（4）股骨颈干角：骨盆正位X线片上股骨干轴线与股骨颈轴线的夹角。

（5）T?nnis骨关节炎分级［10］：于骨盆正位X线片观察，0级：髋臼硬化，髋臼白线增厚，关节间隙正常；1级：股骨头和髋臼骨密度增加，轻度关节间隙狭窄（间隙狭窄20%），轻度骨质增生；2级：股骨头或髋臼出现小囊性变，中度关节间隙狭窄（间隙狭窄20%~50%），股骨头中度变形；3级：股骨头和髋臼出现较大囊性变，关节间隙丢失或者严重狭窄（间隙狭窄50%），严重股骨头变形或股骨头坏死。

（6）Shenton线的连续性：骨盆正位X线片上将闭孔上缘顶点的连线与股骨颈头颈交界处的距离超过5mm定义为不连续（图3）。

所有指标均由第一作者独立完成测量，每个数据重复测量3遍，取平均值。

三、核磁造影检查及观察指标

髋关节穿刺，将钆喷酸造影剂注入髋关节腔，行髋关节核磁造影（MRArthrography，MRA，西门子Novus1.5T，荷兰）。选择SE序列、小视野多次平均技术，对患侧髋关节冠状面、斜冠状面、矢状面、斜矢状面、横断面进行扫描。观察股骨颈前倾角（图4）、盂唇损伤、盂唇内翻（图5）及软骨损伤。

四、统计学方法

根据外侧CE角的大小将研究对象分为四组：Ⅰ度，外侧CE角11°~20°，共髋；Ⅱ度，外侧CE角1~10°，共40髋；Ⅲ度，外侧CE角-9°~0°，共76髋；Ⅳ度，外侧CE角≤-10°，共54髋。

采用SPSS18.0统计软件（IBM，美国）进行统计学处理。患者就诊年龄、AI角、前侧CE角、股骨颈前倾角、颈干角等定量数据的描述采用均数±标准差；四组间的比较采用方差分析和两两比较Bonfferonit检验；与外侧CE角的相关性采用Pearson相关分析。性别、Shenton线、盂唇损伤、骨关节炎分级等定性数据采用频数（构成比）进行描述；组间比较采用卡方检验（盂唇损伤、盂唇内翻、Shenton线不连续）或秩和检验（骨关节炎分级）；骨关节炎分级构成比与外侧CE角分度的关系采用线性趋势检验。

骨关节炎分级与外侧CE角的相关关系采用Spearman等级相关分析。在对外侧CE角和患者就诊年龄进行相关统计分析时双髋患者只采用第一次就诊时的年龄。检验水准α值取双侧0.05。

结果

一、影像学测量结果

本组髋的总体外侧CE角为-30°~20°，平均3.5°；AI角为9°~57°，平均26.7°；前侧CE角-47°~58°，平均0.6°；股骨颈前倾角-14°~60°，平均26.5°；股骨颈干角°~°，平均.4°。T?nnis骨关节炎0级髋（54.5%），1级91髋（33.1%），2级23髋（8.4%），3级11髋（4.0%）；Shenton线不连续83髋（30.2%），盂唇损伤82髋（29.8%），盂唇内翻14髋（5.1%），软骨损伤41髋（14.9%）。

二、外侧CE角与患者就诊年龄的相关性

外侧CE角越小，就诊年龄越小；外侧CE角越大，就诊年龄越大。外侧CE角与就诊年龄呈正相关（图6）。Ⅳ度患者的平均就诊年龄为（23.1±8.3）岁，Ⅲ度为（25.3±8.8）岁，Ⅱ度为（28.8±7.7）岁，Ⅰ度为（30.9±7.6）岁。外侧CE角不同分度组间患者就诊年龄的差异有统计学意义（P0.05，表1）。

三、外侧CE角与AI角的相关性

外侧CE角越小，AI角越大；外侧CE角越大，AI角越小。外侧CE角与AI角呈负相关（图7）。Ⅳ度患者AI角为36.5°±7.3°，Ⅲ度为29.2°±5.8°，Ⅱ度为25.5°±5.1°，Ⅰ度为20.4°±4.9°。外侧CE角不同分度组间AI角的差异有统计学意义（P0.05，表1）。

四、外侧CE角与前侧CE角的相关性

外侧CE角越小，前侧CE角越小；外侧CE角越大，前侧CE角越大。外侧CE角与前侧CE角呈正相关（图8）。Ⅳ度患者前侧CE角为-18.9°±16.5°，Ⅲ度为-5.9°±13.4°，Ⅱ度为2.6°±12.1°，Ⅰ度为14.8°±13.4°。外侧CE角不同分度组间前侧CE角的差异有统计学意义（P0.05，表1）。

五、外侧CE角与骨关节炎的相关性

外侧CE角与骨关节炎严重程度呈负相关，即外侧CE角减小，骨关节炎严重程度增大（r=-0.，P=0.）。外侧CE角分度与骨关节炎严重程度呈正相关，即外侧CE角分度加大，发生严重骨关节炎的构成比逐渐增大（骨关节炎0级患者比例逐渐下降，2级、3级、4级比例逐渐增加）。在骨关节炎0级患者中，外侧CE角Ⅰ度患者最多、Ⅳ度患者最少；骨关节炎2级、3级、4级患者中，外侧CE角Ⅰ度患者最少、Ⅳ度患者最多（图9）。这说明外侧CE角越小，越容易发生骨关节炎，并且越严重；外侧CE角越大，越不容易发生骨关节炎。骨关节炎的严重程度在各分度组间差异有统计学意义（P0.05，表2）。

六、外侧CE角与Shenton线不连续、盂唇损伤、盂唇内翻的关系

外侧CE角与Shenton线不连续、盂唇损伤、盂唇内翻有正相关关系,线性趋势检验P均0.05。从外侧CE角Ⅰ度至Ⅳ度，Shenton线不连续、盂唇损伤、盂唇内翻的发生率逐渐增加。在外侧CE角Ⅰ度组发生率最低，外侧CE角Ⅳ度组发生率最高（图10）。这说明外侧CE角越小，Shenton线不连续、盂唇损伤、盂唇内翻的发生率越高；Shenton线不连续、盂唇损伤、盂唇内翻的发生率在不同分度组间的差异有统计学意义（P0.05，表2）。

讨论

一、外侧CE角和就诊年龄、AI角、前侧CE角的关系

既往认为成人髋关节发育不良患者临床症状出现的早晚及发生继发病变的时间取决于患者的性别、职业、年龄及髋关节劳损等因素［11］。本研究中13岁以上非完全脱位髋关节发育不良患者出现临床症状的年龄多在20~30岁，平均年龄27.3岁。外侧CE角与患者就诊年龄呈正相关，证实外侧CE角可以反映髋关节病变的发病年龄。由此说明多数髋关节发育不良患者就诊较晚，基本上都在20~30岁，大部分患者此时的关节软骨相对较好，多数没有进展到骨关节炎。大约有33%的患者为T?nnis1级，即刚刚开始出现软骨磨损。因此，绝大多数患者在就医的时候关节软骨是完好的，是可以采取保髋治疗的。只有9%的患者发展到T?nnis2级、4%的患者发展到T?nnis3级，即13%的患者在就诊时关节软骨受到了破坏，从而失去保髋治疗的机会。

关于外侧CE角与AI角的关系，Werner等［12］认为外侧CE角和AI角没有相关性。他们在骨盆X线片上测量外侧CE角和AI角，对例髋关节发育不良患者个髋关节进行统计，没有发现外侧CE角和AI角有关联，这与本研究结论矛盾。我们认为该研究没有将髋关节发育不良患者进行分类统计，仅作总体比较而导致两者之间的关系不明确。本研究结果显示外侧CE角的变化与AI角的变化呈正相关，即髋臼对股骨头的覆盖越差，髋臼的倾斜角度就越大。

目前还没有文献证明外侧CE角和前侧CE角之间的关系。本研究结果证实外侧CE角和前侧CE之间存在正相关关系。

二、外侧CE角与骨关节炎、盂唇损伤、盂唇内翻、Shenton线不连续的关系

对髋关节X线片测量指标在髋关节发育不良预后判断中的价值一直是有争议的。Terjesen和Gunderson［13］对髋关节发育不良患者骨关节炎的危险因素进行研究，结果表明骨关节炎与髋关节发育不良外侧CE角有明确的关联，外侧CE角在髋关节发育不良患者中具有预后价值。在其末次随访中，37个髋关节外侧CE角正常（20°），2例发展成为骨关节炎［5%，95%置信区间（1%，18%）］；外侧CE角10°~19°的18髋中14髋良好，4髋出现骨关节炎［22%，95%置信区间（6%，48%）］；半脱位的5髋中，1髋良好，4髋出现骨关节炎［80%，95%置信区间（28%，99%）］。因此他们认为没有发生髋关节半脱位的髋关节发育不良有相对较好的预后，髋关节半脱位是骨关节炎的一个风险因素。本研究结果证实外侧CE角与骨关节炎的发生和程度有明确的相关性，即外侧CE角越小，越容易发生骨关节炎；外侧CE角越接近正常，发生骨关节炎的程度越轻。

盂唇损伤和盂唇内翻是髋关节发育不良的常见关节内病变［14］。既往这类关节内病变与发育不良畸形严重程度之间的关系不甚明了。目前还没有其他文献证明外侧CE角和盂唇损伤和盂唇内翻的关系。我们的数据显示约30%的髋关节发育不良患者存在盂唇损伤，15%存在盂唇内翻。有学者认为处理盂唇损伤和盂唇内翻是治疗髋关节发育不良非常重要的一环，因为盂唇肥厚和盂唇内翻是髋关节发育不良非常重要的病理因素［14］。本研究结果发现外侧CE角越小，髋关节畸形越重，盂唇损伤和盂唇内翻出现的可能性就越大。截骨矫形手术前需要对患者进行核磁造影检查，明确关节内畸形和损伤，在髋臼周围截骨手术的同时处理患者的盂唇损伤或盂唇内翻是保证手术效果的重要一环。

本研究结果还表明外侧CE角的大小与反映髋关节半脱位程度的Shenton线的连续性也明确相关，说明髋臼对股骨头的外侧覆盖越差，对股骨头的前覆盖也越差，髋关节半脱位的趋势愈发明显，这和Werner等［12］的研究结论一致。

三、外侧CE角与股骨前倾角和颈干角的关系

髋关节发育不良不仅仅是髋臼覆盖不足，常常还伴有股骨头畸形、股骨颈干角和前倾角改变［15］。一些研究报告显示股骨前倾角增大在髋关节脱位和半脱位患者中的比例明显增大。在我们的临床工作中也发现很多患者在做髋臼周围截骨术矫正髋臼覆盖的同时也需要做股骨前倾角的矫正。本研究中股骨前倾角显示出随着外侧CE角减小而增大的趋势，但并未显示出统计学差异，这和Miguel的研究类似［16］；外侧CE角与颈干角也没有相关性，这与Park和Im［17］的研究结果相同。

四、按照外侧CE角分度法在评估和预测骨关节炎中的应用

由于髋关节发育不良畸形比较复杂，目前有很多分类或分型方法（包括Crowe、Hartofilakidis等）都不能完全反映真实的髋关节发育不良，不能满足临床需要［18］。我们认为Crowe、Hartofilakidis分型方法对成人髋关节发育不良骨关节炎晚期人工关节置换术有临床指导意义，对于髋关节发育不良保髋治疗缺少更为精确的区分，这两种分型方法都不能很好地满足髋关节发育不良保髋治疗的需要。

本研究结果提示在成人HartofilakidisⅠ、Ⅱ型髋关节发育不良患者中，外侧CE角是最重要的影像学测量参数和临床指标。外侧CE角测量简单易行，通过外侧CE角每10°的变化将患者分为四类轻重不同的畸形程度，可以直接反映影像学参数中AI角、前侧CE角和Shenton线的异常程度；可以提示病变的严重程度和特点，评估和预测髋关节骨关节炎的发生和预后。这对于髋关节发育不良保髋治疗具有重要的临床指导意义，补充了髋关节发育不良保髋治疗中畸形严重程度分类的空白。

五、本研究的不足之处

本研究尚存在一定的不足，医院住院的手术患者，可能存在样本分布的偏差。本组均为适合做髋臼周围截骨保髋手术的患者，病变程度相对较轻，多数患者在发生严重骨关节炎之前都得到了及时治疗，因此有关骨关节炎发生程度和构成比的数据可能存在一定偏差。

参考文献(略)

（收稿日期：-08-10）

（本文编辑：马英）

推荐理由：目前对于成人髋关节发育不良，特别是针对适用于截骨保髋手术患者畸形的分类方法缺失，需要我们







































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