临床时间C1骨关节炎对髋关节骨折患者康

今天这篇临床研究是发表在《ArthritisRheumatolog》（IF=6.）上的一篇研究成果，作者来自德克萨斯大学医学院JAMESS.GOODWIN团队，题目是“ImpactofOsteoarthritisonRehabilitationforPersonsWithHipFracture”，主要探讨了骨关节炎对髋关节骨折患者康复的影响。

背景知识

髋部骨折术后的康复方案：需根据骨折类型，骨折程度,外科技术和固定方式确定。整体康复目标:1.关节活动度:恢复髋、踝、膝全关节正常关节活动度。2.肌肉力量：促进及提高下肢肌力，恢复下肢站立稳定。3.功能目标：达到正常步态，回复正常生活能力。康复进程如下：1-2天：减轻疼痛，控制肿胀，解除肌痉挛，预防伤口感染，预防深静脉性血栓及肺部并发症，恢复患者体位转移能力。实现他人帮助上下床进入下一小阶段；3-7天：在助行器等辅助下可以独立行走。达到1、独立上下床；2、在辅助器材下独立行走15米；2-6周：恢复部分独立日常活动能力。骨科6周复查骨折愈合良好进入下一阶段；6-8周：适当保护骨折点，进一步恢复肌力，日常活动能力；8-12周：患者髋、膝、踝关节应达到FullROM,如果未达到，指导患者PROM和牵伸。特别考虑的事项：如果患者行髋关节置换，禁忌动作同髋关节置换。

骨关节炎（OA）：又称增生性骨关节炎、肥大性关节炎、或软骨软化性关节炎等，多见于老年人，属于慢性关节疾病。好发于膝关节，其次为髋关节，脊椎关节，远端指关节。骨关节炎的病理主要表现为关节软骨退行性变，骨质增生导致骨端硬化和周围骨赘形成，最终出现滑膜、关节囊的纤维化，周围肌肉萎缩，以至关节不稳定、半脱位、屈曲挛缩。关节疼痛为主要的临床表现，始为钝性痛，且逐渐加重，休息后不能立即活动，关节出现僵硬状态，活动后减轻，活动过度又会产生摩擦痛，且与天气变化有关。检查可见到关节肿胀，肌肉萎缩，关节主动或被动运动时，关节内有摩擦音，并有不同程度的活动受限和肌肉痉挛。

功能独立性评定（FIM）量表:

功能水平和评分标准：

独立：活动中不需他人帮助

1.完全独立（7分）--构成活动的所有作业均能规范、完全地完成，不需修改和辅助设备或用品，并在合理的时间内完成

2.有条件的独立（6分）--具有下列一项或几项：活动中需要辅助设备；活动需要比正常长的时间；或需要安全方面的考虑

依赖：为了进行活动，患者需要另一个人予以监护或身体的接触性帮助，或者不进行活动

1.有条件的依赖--患者付出50%或更多的努力，其所需的辅助水平如下：

（1）监护和准备（5分）--患者所需的帮助只限于备用、提示或劝告，帮助者和患者之间没有身体的接触或帮助者仅需要帮助准备必需用品；或帮助带上矫形器。

（2）少量身体接触的帮助（4分）--患者所需的帮助只限于轻轻接触，自己能付出75%或以上的努力。

（3）中度身体接触的帮助（3分）--患者需要中度的帮助，自己能付出50%~75%的努力。

2.完全依赖--患者需要一半以上的帮助或完全依赖他人，否则活动就不能进行。

（1）大量身体接触的帮助（2分）--患者付出的努力小于50%，但大于25%。

（2）完全依赖（1分）--患者付出的努力小于25%。

FIM的最高分为分（运动功能评分91分，认知功能评分35分），最低分18分。

分=完全独立；分~分=基本独立；90~分=有条件的独立或极轻度依赖；72~89分轻度依赖；54~71分中度依赖；36~53分=重度依赖；19~35分=极重度依赖；18分=完全依赖。

文章解读

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研究目的

判断骨关节炎对髋部骨折患者的康复时间是否有影响。

2

研究思路

对-年的美国医学康复住院患者进行回顾性队列分析，根据是否存在OA分成2组，分别是例髋部骨折合并OA，例无OA的髋部骨折的患者。主要分析方法是多元回归分析。结果变量是住院时间，出院率及患者入院时、出院时、每周康复获益的FIM评分。协变量包括年龄，性别，种族/民族，其他合并症。

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结局指标

FIM评分(见背景知识）

4

研究结果

（1）表2是患者的基本信息相关数据，分为OA组和非OA组，平均年龄在80岁左右。

（2）表3针对是否合并OA的髋部骨折患者进行二元分析，结果示：合并OA的髋部骨折较不合并OA的患者住院康复时间长，出院时FIM评分较高。但入院时、每周康复获益的FIM评分及出院率无明显差异。

（3）表4是对各观察指标进行多元分析的结果，合并OA的髋部骨折较不合并OA的患者住院康复时间平均多了1.4天，出院时FIM评分高出2.4分，其余各项指标两者相似。

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讨论

虽然OA引起的疼痛会延长髋关节骨折患者功能康复，增加住院时间，但是与无OA患者相比，两类患者每周康复获益的FIM评分却无差异，而出院时合并OA患者的FIM评分相对无OA患者稍微较高（这个主要是住院时间延长引起，差异没有临床意义），住院时间的延长虽然可能会影响出院的功能康复，但对后期随访维持更公平的功能康复是合情合理的，尤其对合并OA的髋关节患者会带来更公平的功能康复。对于住院患者，医生应准确评估患者病情，根据是否合并OA及其他并发症制定康复计划，而不是盲目的控制住院天数，从而影响患者功能康复结果。

作者也指出了这个研究的缺陷：1.在出院时的FIM评分的统计学差异没有临床意义；2.用了ICD-9-CM代码，会少报并发症、降低研究的影响力、会误分病人到OA队列或非OA队列，但是系统性的偏倚是没有的；3.当前的数据库没有注明OA影响的部位，因此不能比较上肢与下肢OA的影响对比；4.其他的限制来自于UDSMR数据库，数据会存在一些信息和记录的错误，另外没有住院的急重症患者的数据。

小知识

借助这篇文章，今天我们简要了解一下多元回归分析。?在医学研究中，最常用的多元回归分析方法有三种：Cox回归、logistic回归和多元线性回归。首先来看多元线了，因为这里的应变量（Y）是是一个连续变量。而Cox回归和Logistic回归的鉴别就比较困难，二者的数学表达式极为相似，那他们的区别是什么呢？对于我们医药人士而言，只需要把握住一个区别就可以了。即是否关心结局变量何时发生。如果您既要了解结局变量是否发生，而且还关心其何时发生，那就选择Cox回归。反之就选择logistic回归。一般而言，队列研究通常采用Cox回归，如果时间不是关键问题，队列研究也可以用logistic回归。而横断面研究，结局和暴露因素之间没有“时间差”，那就只能用logistic回归了。病例对照研究，一般也采用logistic回归。

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