综述股骨远端骨折的治疗要点回顾
2017-9-15 来源：本站原创 浏览次数：次▲优惠报名最后一天（点击查看详情）
本文为作者原创翻译，未经授权禁止转载。
原文题目：ManagementofDistalFemurFracturesinAdults：AnOverviewofOptions
原文作者：AnupK.Gangavalli,ChinenyeO.Nwachuku
原文出处：OrthopedicClinicsofNorthAmericaVolume47,Issue1,January,Pages85–96
股骨远端骨折是非常难以手术治疗的严重创伤。它在全身骨折中的发生率小于1%，在股骨骨折中的发生率介于3%-6%之间，但是随着人口老龄化的发展，会有更多的股骨远端骨折和假体周围骨折发生。股骨远端骨折的发生原因呈现双峰分布：高能量损伤和老年人的低能量损伤。对于关节干骺端的骨折，其治疗方案都需要考虑以下几个方面：了解骨折特点、精心进行术前准备、评估患者健康条件和治疗需求、骨质条件、医生的经验以及内置入的选择。
在年代，大多数的股骨远端骨折通过夹板或者牵引保守治疗，67%-90%的患者取得了满意疗效。但是随着现代手术技术和内置入物的发展，对于股骨远端骨折人们趋向于用手术治疗取代保守治疗。在Henderson及其同事进行的一项历史回顾研究中，他们发现手术内固定的成功率呈现上升趋势，19世纪60年代、70年代、80年代的成功率分别为52-54%、73.5%-75%、74-80%。
对股骨远端解剖结构和骨折生物力学的深入研究，产生了各种各样的内植入物，从而提高了股骨远端骨折的治疗效果。内植入物上的改变，各自具有其优缺点，形式多样，包括：外固定、角度稳定装置（刀片或滑动髁螺钉）、钢板（锁定和非锁定）、髓内钉、人工关节、远端股骨人工关节（表1）。
表1股骨远端骨折治疗选择
夹板和石膏
皮肤牵引或骨骼牵引
外固定架
钢板内固定（锁定和非锁定）
髓内钉
人工关节/远端股骨人工关节
作者在这篇文章中将对上述器械进行回顾性研究，了解其在临床上的优缺点，为目前临床上成人股骨远端骨折的治疗提供理论依据。
解剖和分型股骨远端通常被分为股骨髁至股骨远端干骺端的股骨髁上区域和包含股骨髁和股骨远端关节面的髁间区域。关节周围区域/股骨髁上部位的血供要优于股骨远端骨干，当骨折获得稳定后可以顺利愈合。股骨干正常的解剖轴相对于关节轴存在6-11°的外翻（图1A）。在股骨远端的重建和关节功能的维持方面，正确的恢复股骨解剖轴和防止内翻塌陷非常重要。股骨远端的内侧和外侧皮质分别向前倾斜25°和10°（图1B）。
图1A股骨的解剖轴与机械轴B股骨远端的形态
在选择螺钉长度时必须考虑上述这个椎形角度，进行内旋透视来避免突出的螺钉对内侧组织造成激惹。熟悉股骨远端的解剖结构对于放置钢板非常关键。钢板通常被设计为沿股骨远端前缘放置，远端接近关节面边缘，但也要避免螺钉偏向后侧或者从股骨滑车中穿出。在摆放患者体位时需要特别注意，一定要能够完成很好的术中透视避免出现差错。其他的术前注意事项主要包括肥胖、患者体型、是否进行其他部位的假体置换、有无伤口。
股骨远端的几组肌群会对骨折部位造成牵拉和畸形。根据骨折断面和粉碎程度，股四头肌通常造成肢体短缩，而内收肌或髂胫束会造成冠状面的内翻/外翻。此外，骨折远端也可以被腓肠肌的两个起止束牵拉造成侧位片上的向后成角畸形，在前后位片上则会出现“逆行缺口”表现。
股骨远端骨折最常使用的分型系统是AO/OTA组织的骨折分型（图2）。将骨折根据关节外、部分关节内、关节内分为A型、B型、C型。然后根据骨折形态和粉碎程度再进一步细分为1-3。B1型的骨折是包括股骨外髁矢状劈裂的骨折，B2型骨折则是股骨内髁矢状劈裂的骨折，B3型骨折是股骨髁冠状面的劈裂骨折，俗称Hoffa骨折。C型骨折可以分为C1（简单关节内、简单干骺端骨折）、C2（简单关节内、干骺端多个骨折块）、C3（关节内多骨折块）。对影像学的仔细观察和进行其他的检查有助于准确了解骨折的形态。
图2AO/OTA股骨远端骨折分型
诊断和影像对患者的原始评估应从准确的了解病史和进行细致的体格检查开始，要了解受伤机制和时间。明确是属于高能量损伤还是低能量损伤对于了解患者骨质和一般健康状况都非常有帮助。肢体的肿胀和软组织问题需要进行细致评估以排除积液/血肿、挤压综合征、开放性骨折。对双下肢均应进行基本的神经血管功能检查，可以帮助了解患肢是否存在神经功能障碍和血管功能不全。如果血管搏动减弱，那就应进行多普勒的检查和踝肱指数的评估以判断动脉是否受伤。
影像学的检查应首先进行膝关节和髋关节的平片检查（正侧位片）以排除其他部位的损伤。如果X线片上存在明显的短缩和畸形，则需要进行牵引下的检查以利于术前判断骨折情况。虽然CT检查对于股骨远端骨折并不是必须要做的检查，但是在X线片无法提供股骨髁间骨折细节以及骨质疏松的情况下CT检查的作用还是非常重要的。B3型骨折或股骨后髁冠状面Hoffa骨折在股骨髁间骨折中的发生率高达38%，但是在普通平片上非常容易漏诊。这一类的骨折常常属于开放性骨折，双髁都有骨折，因此强烈建议进行CT检查。
治疗股骨远端骨折目前的治疗方法大致包括保守治疗（夹板/石膏，牵引）、外固定架、锁定和非锁定钢板、外侧角度固定装置（刀片或滑动髁钢板）髓内钉和关节置换。虽然有上述这么多的治疗方法，但是需要明白股骨远端骨折治疗的首要目标依然是恢复关节面与股骨干之间的对位关系，取得稳定的固定以利于进行早期活动和康复。
非手术治疗
虽然大多数的股骨远端骨折倾向于手术治疗，但是对于保守治疗的存在还是具有一定的意义。保守治疗的适应症包括无移位骨折、无法行走的患者、脊髓损伤的患者、损伤无法重建以及合并多种并发症无法进行手术的患者。有一项研究比较了脊髓疾病不能行走的股骨远端骨折患者使用手术治疗和非手术治疗的效果，结果发现保守治疗组取得了90%的骨折愈合率，但是存在皮肤和伤口的并发症，手术治疗组的患者没有出现伤口并发症。
在处理股骨远端骨折时，也需要考虑外科医生的手术经验和可以使用的内植入物。下肢制动的方法有许多，包括长腿夹板、石膏、皮肤/骨骼牵引。夹板或石膏固定非负重4-6周，常规进行X线的检查以了解骨折愈合情况。股骨远端骨折的初期稳定需要通过皮肤牵引或Buck牵引进行，然后更换为骨骼牵引在胫骨近端置入牵引针。对于需要将牵引治疗作为最终治疗方法的患者而言，建议使用平衡骨牵引技术。它可以避免对皮肤和软组织过度牵引。虽然保守治疗的方法有很多，但是因为长期制动还是会带来许多不良并发症，如：关节僵硬、褥疮、肺部并发症、深静脉血栓、功能失调。
手术治疗
股骨远端骨折可以采用微创的外侧经皮小切口进行手术，也可以采用传统的前侧、外侧、内侧切口进行手术，需要根据骨折类型和医生喜好进行选择。对于涉及关节面的骨折其主要手术方法是采用外侧髌骨旁入路，然后向上延伸。有学者介绍了Swashbuckler入路以及微创swashbuckler入路，其方法是在髂胫束和股外侧肌之间沿股外侧肌间隙进行游离显露股骨远端。
根据骨折形态的不同，有时也需要使用内侧入路来帮助显露关节进行复位和固定。该入路也可以用于固定B型骨折髓内钉固定时垂直骨折或冠状位骨折的固定。股骨逆行髓内钉需要对解剖知识非常熟悉选择最佳的进钉点。很多学者一致认为髌腱内侧3-4cm的切口就足以显露股骨髁间凹，因为髌腱和胫骨结节轻度向外倾斜。
（未完待续）
往期精选
◆◆◆
Injury：肱骨近端骨折内、外翻畸形对预后影响有何差异？
手术技巧：肱骨干骨折的3种髓内钉固定方法
手术技巧：同种异体骨移植重建肱骨近端
AAOS教程：肱骨大结节移位性骨折的手术治疗
JSES：肱骨小头骨折固定技术---前外侧入路无头加压螺钉固定
对比：肱骨外科颈二、三部分骨折固定，锁定钢板与髓内钉哪个好？
投稿邮箱：gujinzw
.鍖椾含娌荤枟鐧界櫆椋庢渶濂戒笓绉戝尰闄?鍖椾含鍝鏄不鐤楃櫧鐧滈鏈�濂界殑鍖婚櫌
健康热线：