文献JOA初次全髋关节置换术后假体

本研究旨在明确与初次全髋关节置换术（totalhiparthroplasty，THA）患者术后假体周围感染（periprostheticjointinfection，PJI）风险增加相关的共病及人口统计学因素。本病例对照研究将88例单侧初次THA术后PJI的患者与例无PJI的单侧初次THA患者进行比较。对18种共病及人口统计学因素与感染的相关性进行分析。

研究发现抑郁、肥胖、心律失常及男性与THA术后PJI发生风险增加独立相关。当需向患者解答THA相关风险以及需报告校正风险的THA结局时，这些信息十分重要。已证实全髋关节置换术（totalhiparthroplasty，THA）是髋部疾病一种非常成功的治疗方法，可提高患者的生活质量，减轻髋部疼痛。

虽然广泛报道该术式的成功率很高，但假体周围感染（periprostheticjointinfection，PJI）这一灾难性的并发症却时有发生，THA患者中PJI的发生率为1%~2%。PJI严重影响手术效果，往往需多次手术治疗，导致患者最终遗留关节功能障碍，生活质量降低。此外，多项研究证实，PJI的治疗费用非常高，给已不堪重负的医疗保障体系增加了巨大的经济负担。预计至年，THA数量将以指数方式增长，PJI治疗相关的经济负担将对美国的医疗保障系统产生重大影响。

既往已有研究基于索赔数据库或回顾性综述确定了PJI的危险因素，但研究结果迥异，且存在明显分歧。此外，既往报道的危险因素未经临床资料对比证实。

本研究旨在明确初次THA患者中与PJI风险增加独立相关的共病及人口统计学因素。

关键词：全髋关节置换术假体周围感染共病结局初次全髋关节置换术

方法

收集年~年间5所临床机构中行单侧初次THA的例患者的数据，这些临床机构包括加州大学旧金山医学中心，伊利诺伊州芝加哥拉什大学医学中心，马里医院鲁宾骨科研究所，明尼苏达州明尼阿波利斯退伍军人管理局医疗中心，以及北卡罗莱纳医院。

5所机构中，88例THA患者发生PJI，例未发生PJI。医院和手术时间进行配对，而未参照患者年龄、性别或者其他特征。对于试图在统计分析中校正的患者人口统计学特征，将在下文中详述。PJI的定义参照肌肉骨骼感染协会的标准，需包括下列特征之一：假体处窦道形成；或至少2处受累关节组织或引流液培养阳性；或下列6项检查中4项呈阳性：C反应蛋白升高，关节液中白细胞水平升高，关节液中多形核白细胞百分比增高，关节内存在脓性分泌物，关节内组织培养阳性，组织学分析观察5个高倍镜视野，每视野＞5个多形核白细胞。对临床资料进行回顾，包括手术记录、住院图表、出院小结以及临床随访笔记，记录相关数据并进行合并分析（表1）。

研究获得所有参与机构伦理委员会的批准。

使用多变量Cox回归法分析18种共病（表2）及人口统计学因素（如年龄、性别和种族）对PJI的影响，分析中校正患者年龄、性别及种族。因为5所机构收集的相关数据并不一致，本研究未包括患者的美国麻醉医师协会（AmericanSocietyofAnesthesiologists，ASA）评分及经济状况，这可由患者使用公共援助就医（如美国医疗救助等）的情况反映。通过患者的病历审查确定其共病。

应用卡方检验对共病及人口统计学因素与PJI与之间的相关性进行对比。计算每个共病和人口统计学因素的校正风险比，通过计算P值确定其与PJI相关性的统计学显著性。5所临床机构视为分层因素，各机构间患者比例不同。

结果

共收集到例THA患者的数据，88例诊断为PJI，例未发生感染。例未感染患者中，男性例（54%），65岁以上者例（45%）。88例PJI患者中，男性54例（61%），65岁以上者38例（43%）（表1）。THA术后感染组与未感染组相比，年龄、性别及种族分布均未见统计学显著差异（年龄，P=0.57；性别，P=0.19；种族，P=0.83）。初次THA至PJI确诊时间平均为3.7年（7d~18.6年）。5所临床机构间患者年龄、性别和种族分布差异较大（表3）。医院鲁宾骨科研究所中年轻患者比例（＜45岁者，15.8%）明显高于其他机构（医院中此比例为5.8%）。明尼苏达医院中几乎全部患者均为男性。加州大学旧金山医学中心白人患者比例（58.9%）低于其他机构（如拉什大学医学中心此比例为83.3%）。这些差异均具有统计学显著意义（P＜0.）。

与校正PJI发生风险增高相关的共病及人口统计学因素包括（按显著性降序排列）抑郁[HR=1.96；95%可信区间（confidenceinterval，CI），1.10~3.49；P=0.]、肥胖（HR=2.12；95%CI，1.08~4.16；P=0.）以及心律失常（HR=2.40；95%CI，1.08~5.33；P=0.）。女性患者PJI发生风险较低（HR=0.55；95%CI，0.30~0.；P=0.）（表4）。

讨论

本研究结果显示抑郁、肥胖、心律失常及男性是THA术后PJI发生风险升高的独立危险因素。本研究是对THA术后发生与未发生PJI的患者进行比较的样本量最大的回顾性多中心直接图表法研究。尽管既往研究发现糖尿病、类风湿性疾病及高龄与PJI发生率增高相关，但本研究在校正临床及人口统计学因素后并没有发现这些因素与PJI发生率增高相关。研究还证实焦虑、抑郁及其他精神障碍可作为THA预后不良的预测因素。

有研究提出肥胖会增加全关节置换术后的感染风险。Bozic等对包括例初次THA患者的全美老年医疗保障计划索赔数据库进行分析，发现肥胖与PJI发生风险上升相关。Pulido等对例接受初次全关节置换术的患者进行回顾性分析，证实病态肥胖症是关节感染的独立预测因素（他们还发现ASA评分较高、双侧关节同时置换、膝关节置换、同种异体输血、术后发生房颤、心肌梗死、尿路感染以及住院时间延长均与感染相关）。

Dowsey等对例THA患者进行回顾，发现肥胖与PJI独立相关。Namba等报道，身体质量指数高于35kg/m2的全膝关节置换患者感染风险增加6.7倍，THA患者感染风险增加4.2倍。Patel等发现病态肥胖症与THA患者后伤口引流时间延长相关，同时与发生感染相关。然而其他研究并未发现肥胖与接受全关节置换术的患者术后PJI发生风险升高相关。Andrew等对例THA患者进行前瞻性研究，发现肥胖及病态肥胖症患者中感染率并未上升（但其中25.5%的患者数据不完整）。

少量研究证实或发现心律失常与关节置换后感染风险增加相关。如上文所述，Pulido等发现房颤是感染的独立预测因素。房颤常常与术后早期积极的药物抗凝相关，同样增加手术切口并发症的发生风险，从而导致PJI。McDougall等发现术后需要使用抗凝剂的THA患者感染风险上升。据我们所知，尚无文献报道男性与PJI发生率增加相关。除了肥胖，Bozic等的最大样本研究还发现风湿性疾病、凝血障碍性疾病以及术前贫血同样与PJI风险增加相关。

本研究的局限性在于其固有研究性质，数据均为回顾性收集。某些临床和人口统计学数据仅在部分医疗机构中可得，如ASA身体状态评分和社会经济状况，因此一些潜在重要变量分析受限。此外，如果样本量加大，可能会发现更强的相关性，如肾脏疾病有增加感染风险的趋势，然而未达到统计学意义。PJI患者样本量较小，可能降低可信度。抑郁与THA术后发生PJI显著相关，但影响较小。本研究未在多重检验的1型误差分析中调整P值，因为本研究为探索性分析（假设分析）。

总之，本研究发现，在初次THA患者中，抑郁、肥胖、心律失常及男性与PJI发生风险上升相关。外科医师和患者都应该对易感人群有所认知，术前对其共病进行治疗干预。考虑到现有研究对PJI危险因素的报道存在差异，而这些信息对于术前咨询及围手术期护理意义重大，所以还需要进行大样本多中心前瞻性试验以进一步阐明关节置换术后PJI的危险因素。

原英文名称：《RiskFactorsforPeriprostheticJointInfectionFollowingPrimaryTotalHipArthroplasty:ACaseControlStudy》

引自：《TheJournalofArthroplastyCN》年3期

（杨云译，黄健校）

我们的定考小游戏您玩儿过了么？结果怎么样？小唯（官方）在这提醒大家，我们订阅号的底栏在定考前一直会放着我们的小游戏，权威的考题、欢乐的界面，赶紧再去试一把吧~

想要阅读更多文献？点击“阅读原文”即可~

↙