张仲景治疗疼痛的附子类方剂研究

2017-6-23 来源：本站原创浏览次数：次

张仲景治疗疼痛的附子、乌头类方剂研究

张林，吴晓丹，杨勇，白晶，王坦

（北京中医药大学方剂教研室，北京）

摘要：文章总结了张仲景对于附子、乌头类方剂在治疗疼痛中的应用情况，并结合病证医案对其中的代表方剂的配伍思想及临床运用做以详细分析，同时对于乌头与附子的不同应用范围作了归纳阐释

《伤寒论》与《金匮要略》作为中医方剂的经典著作，为后人提供了多种病证的有效治疗方法。在对于疼痛一证的治疗上，张仲景更是针对不同性质、不同原因的痛证，创立了多首配伍精当、疗效斐然的方剂。根据病证的不同，仲景灵活选用多种药物治疗疼痛，如桂枝、大黄、附子等。仲景常以桂枝配伍各类药物，治疗各类疼痛。笔者曾撰文专门探讨了桂枝类及大黄类方剂在治疗疼痛中的应用[1]。仲景以三承气汤及其他一些以大黄为主药的方剂，治疗瘀血留滞所导致的疼痛，大黄类方剂集中体现了张仲景“下法”治疗疼痛的特色[2]。对于寒瘀致痛的患者，仲景亦大黄、附子并用，大黄附子汤在疼痛治疗方面应用甚广，如以大黄附子汤热敷治疗因下肢静脉曲张引起的腿痛及身体偏侧疼痛等[3-4]。

附子与乌头因其大辛大热之性，在治疗寒痛方面有其他药物不可替代的作用，故本文将附子、乌头类方在《伤寒论》与《金匮要略》中治疗疼痛的方剂做以总结，希望能深入了解经方在疼痛治疗方面的组方规律，并为临床的疼痛治疗提供组方遣药的思路。

附子、乌头类方是一组以附子和乌头为主要组成的方剂，仲景常用其治疗以寒邪为主的疼痛。本类方剂在仲景原书中数量众多，包括（1）附子汤；（2）桂枝附子汤；（3）白术附子汤；（4）甘草附子汤；（5）大黄附子汤；（6）真武汤；（7）四逆汤；（8）通脉四逆汤；（9）附子粳米汤；（10）大乌头煎；（11）乌头赤石脂丸；（12）乌头汤；（13）乌头桂枝汤；（14）九痛丸等。

1附子类方

1.1附子汤既温且补治虚痛附子汤主治少阴病“身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者”。此证为少阴阳虚，寒邪在内，肌肤骨节失温，寒湿凝滞，故身体痛、骨节痛，以附子汤扶阳温经，散寒除湿。炮附子扶真阳之虚，温经散寒而镇痛。茯苓、白术除湿止痛，利于阳气宣通。芍药制术附之温燥而护阴，和营血而通痹止痛。人参补元气以除虚，参附相伍，峻补元气，助诸药除痛之功。

附子汤既温又补，为温补少阴阳气不足常用要方，适用于因虚致病、久病致虚的痹证患者。有学者[5]曾用附子汤治愈长达13年的定时臂痛，本病患者起于产后，为寒、虚夹杂导致，其他药物效果甚微，而附子汤温补并用，正对病机。其他运用附子汤治疗寒湿痹证的效案亦是颇多，如治疗类风湿关节炎、骨性关节炎等常能取得较好疗效[6]。

《千金要方》的附子汤是以本方加桂心、甘草，治温痹缓风身体疼痛如欲拆，肉如锥刺刀割，是本方的进一步发展。

1.2桂枝附子汤类和营缓痛

桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤皆用附子为主药，配以桂枝、白术、甘草等药，共治风湿见表阳虚的身体骨节疼痛，乃风寒湿邪三者并祛之剂。桂枝温经散寒，祛风解表而通经络，白术燥湿和中而运水湿。甘草在《本经》中言其可“坚筋骨，长肌肉，倍力。金疮，尰，解毒。”尰字在《说文》中有：“胫气肿，本作瘇，从广，重声。”

徐曰：“下湿地则有此疾，今文做尰。”甘草附子汤有身微肿，故以之为君。清·王子接在《绛雪园古方选注》[7]中提到：“甘草附子汤，两表两里之偶方。风淫于表，湿留关节，阳衰阴盛，治宜两顾，白术、附子顾里胜湿，桂枝、甘草顾表化风……徐徐解救也。”桂枝附子汤治疗产后身痛效果颇佳，产后身痛多因产时耗气伤血，腠理空疏，或产后气血俱虚，营卫失调，若起居不慎，致风寒湿邪，乘虚而入，使气血

凝滞不通所致。有学者[8]应用桂枝附子汤加味治疗产后身痛20例，痊愈14例，显效4例，好转1例，无效1例，总有效率为95%。如某女，产后半月，出现左髋关节疼痛麻木，屈伸不利，痛甚时宛如锥刺，不能行走，啼哭不止。兼见汗出恶风，痛处无红肿灼热之征，舌淡苔白，脉弦紧。此系产后气血俱虚，复感外邪，寒邪独盛，

留滞经络，闭阻不通所致。治以温经散寒、益气养血之法。以桂枝附子汤加制乳没、独活各10g。煎服3剂，疼痛消。随访疼痛未再复发。

桂枝附子汤在温经散寒、益气养血的同时，疏通经络气血的阻滞，使营卫调和则外邪无所依而痹痛遂解。

1.3四逆汤加减可治诸痛

四逆汤可治阴寒至盛的身体疼痛，附子温肾回阳散寒止痛，干姜散寒化水湿，甘草调中补虚止痛。通脉四逆汤即四逆汤加大附子、干姜而成，在阳衰阴盛证的前提下，或见腹痛，或见咽痛，腹中痛者加芍药，取其活血和络、缓急止痛之功；咽痛者加桔梗，取其利咽开结之效。方后强调“病皆与方相应者，乃服之”，意在示人，随证加减，方能收效。

四逆汤在疼痛治疗方面可谓效用甚广，同时可以与其他经方合用治疗常见诸痛。如以四逆汤与麻黄汤合方辨治头痛，与苓桂术甘汤合方辨治心痛，与桂枝人参汤合方辨治胃痛，与大黄附子汤合方辨治腹痛，与当归四逆汤合方辨治手指疼痛等[9]。

1.4真武汤制水化气止痛

真武汤治素体少阴阳虚，邪从寒化，阳虚不能制水，水邪泛滥所致的“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛”。腹痛为水寒在内致筋脉拘急，四肢沉重疼痛是水寒之气浸渍于四肢，经气运行不畅之象。真武汤为附子汤去人参加生姜三两，以其宣散水邪并可利水。芍药活血脉，利小便，又可敛阴和营制姜附刚燥之性，使之温经散寒止痛而不伤阴，共奏温阳利水之效。

有学者[10]运用真武汤在真武汤原方基础上再加大黄、首乌、荔枝核，治疗结石性肾绞痛50余例，在急性发作期服本方一般2~3剂即可使疼痛停止，少数还排出结石。本方对各型肾绞痛均有较好疗效，肾虚挟瘀者疗效尤为显著。典型病案如下：某女，泌尿结石、肾绞痛。用-2、杜冷丁、利尿合剂等治疗未效。症见左腰部疼痛，牵及左少腹，并向同侧大腿内侧放射；大便3日未解，腹胀欲矢气而不得，脉弦，舌苔白腻而厚。小便常规检查红细胞（+++），蛋白（+），白细胞少许。治以温阳利水，解痉行滞止痛。服本方1剂即解稀软大便l次，疼痛减轻，2剂服完疼痛即除。1年后又发作，再投原方3剂。服药后不仅痛止，还排出绿豆大小结石2粒。临床运用本方时白芍、茯苓用量不应少于30g。

1.5附子粳米汤主治腹痛肠鸣

附子粳米汤所治疗的疼痛部位在于腹中，主要症状是腹痛、肠鸣。由于中阳不足，虚寒内生，水湿不得运化，所以雷鸣切痛，寒气上逆，则胸胁逆满，呕吐。治以附子粳米汤化湿降逆以止呕吐，粳米、甘草、大枣扶益脾胃以缓急迫痛势。《金匮要略正义》特别指出粳米之用：“脾为稼穑之区，胃为仓禀之府，腹痛呕逆，脾胃伤极，用粳为所以承土德培元气也。”

2乌头类方

乌头汤治“病历节，不可屈伸，疼痛”。又“治脚气疼痛，不可屈伸”。寒湿侵袭于关节之间，凝结不去，阻碍气血的运行，所以关节疼痛不可屈伸。治以乌头汤散寒止痛，方中麻黄辛温，散风寒湿邪；乌头温通阳气；芍药、甘草缓急止痛，通络敛阴；黄芪益气祛湿，可制麻黄发汗太过；乌头大辛大热，有毒，用白蜜之甘润以缓其燥热，并能解毒。本方使寒湿之邪微微汗出而解，邪去而正气不伤。仲景特别嘱咐“不知，尽服之”，是一种灵活掌握服药用量的方法。

大乌头煎用乌头一味合蜜以治寒疝腹痛，由于寒盛阳虚，阳气不能行于外，则恶寒，阳气衰于内，运化失常，则不欲食；寒气内结而阳气不温，则绕脐剧痛，成为寒疝。由于寒气攻冲，阳气不达，疼痛逐渐加重，因而汗出肢冷，此时脉象也由弦紧而转为沉紧，说明疼痛已至相当剧烈的程度，故用大乌头煎破积散寒止痛。乌头性大热，临床常用以治沉寒痼冷，对于腹痛肢冷、脉象沉紧的发作性寒疝证能祛寒助阳，缓和疼痛。用蜜煎者，既能制乌头毒性，且可延长药效。其用如《金匮要略直解》所言：“乌头大热大毒，破积聚寒热，治脐间痛，不可俯仰，故用之以治绕脐寒疝痛苦。治下焦之药味不宜多，多则气不专，此沉寒痼冷，故以一味单行，则其力大而厚，甘能解毒药，故纳蜜煎以制乌头之大热大毒。”

乌头汤与大乌头煎在治疗风湿性关节炎、肋软骨炎、坐骨神经痛方面效果均佳，但是乌头的用量与疗效密切相关，乌头是大毒之品，故其用法又至关紧要。如使用不当，即使按教科书用量3~6g也足以致人中毒。曾有“类风湿性关节炎”患者，擅自吞服生川乌粉1.5g左右即发生中毒的病例，后经抢救而愈。如使用得当15~30g作为常用量有起镇痛之效。张仲景在大乌头汤中用大乌头5枚（约合3~45g），方法是要求以蜜汁煎服。

有学者[11]根据临床经验总结到乌头以生用为佳，且川乌、草乌合用有协同作用。方法是把二药杵打浸润后先煎2h。临床证明久煎可使毒性成分水解，且水解物有镇痛作用[12]。另外，川草乌性辛热，有温经散寒止痛之效应，根据通则不痛、不通则痛的理论，将其研粉以75%酒精调敷，通过酒精的渗透作用，再以热灸，增强了局部的温运止痛功效，与乌头汤随证化裁，内服合用，效果更佳。

3乌头附子共用方

《金匮要略》乌头赤石脂丸联用附子乌头，治疗阴寒痼结之心痛，症见“心痛彻背，背痛彻心”，系指心窝与背部相互牵引作痛，痛势剧烈而无休止，并伴有四肢厥冷、脉象沉紧等。其病乃因胃气虚冷，阴寒痼结，至感寒或饮冷而发。本方集大辛大热之品于一方，用乌头、附子、蜀椒、干姜，温通胃阳，逐寒止痛力强。赤石脂温摄守中，固涩阳气，并防止诸药辛散太过。峻药缓治，用蜜作丸，既可缓药之峻，又使之药力持久。散寒降逆，温中止痛。附子温中散寒以止腹痛，半夏乌头与附子虽为一本所生，但其功用略有不同。乌头长于起沉寒痼冷，并可使在经的风寒得以疏散，附子长于治在脏的寒湿，能使之得以温化。《本草纲目》有云：“附子性重滞，温经逐寒；乌头性轻疏，温经去风。”乌头较之于附子更加辛温雄烈，逐寒止痛之力更强。故对于发作性疼痛或剧烈疼痛属沉寒痼冷者，常选用乌头。

以上对于张仲景治疗疼痛的乌头、附子类方剂归纳可见：仲景常用炮附子温经散寒治疗寒痛，用量用法因人而异，灵活变通。若见寒湿在脏，以炮附子温阳散寒；若为沉寒痼冷，用乌头温经逐寒；若见脏腑经络阴寒皆盛，阴寒邪气病及心背、内外、脏腑、经络时，仲景乌附同用峻逐阴邪，以达振奋阳气，驱散寒邪的目的。◆

参考文献

[1]张林，许文忠.张仲景治疗疼痛的桂枝类方研究[J].新疆中医药，，25(2)：-.

[2]张林，白晶，刘迪谦.方剂学现代研究[M].北京：中国中医药出版社，：-.

[3]王颖辉，景婧，张华，等.赵进喜教授应用大黄附子汤治疗偏侧疼痛验案举隅[J].北京中医药大学学报：中医临床版，，16(3)：27-28.

[4]李蜜蜂，何洛建.大黄附子汤热敷法治疗下肢静脉曲张疼痛56例[J].河南中医，，18(6)：.

[5]张长庆.附子汤治愈十三年定时臂痛[J].国医论坛，

(6)：.

[6]艾相乾，张仕玉.附子汤治疗寒湿痹证的体会[J].光明中医，，26(2)：-.

[7]王子接.绛雪园古方选注[M].北京：中国中医药出版社，.

[8]曹云云.桂枝附子汤治疗产后身痛20例[J].四川中医，，17(8)：48.

[9]王付.四逆汤合方辨治诸疼痛[J].辽宁中医杂志，，37