股骨头坏死股骨头坏死围塌陷期的精细化

广州中医院关节外科中心

庞智晖副主任医师、副教授

1.相关背景

前两讲提到：塌陷防治是股骨头坏死保髋治疗的关键，塌陷是生物学和生物力学两方面因素共同作用的结果，理想的防治方法要求从这两方面同时着手并取得确切的效果。因此，要解决塌陷防治难题，就必须深入研究坏死股骨头内部的生物力学状态和塌陷演变的生物学-生物力学规律，揭示其塌陷机制，评价其塌陷风险，及时有效地重建头内生物力学稳定和获得持续安全的生物学修复。

然而，目前股骨头坏死的保髋治疗仍然不尽如人意，仍然面临巨大的挑战，究其根源是现有的股骨头坏死分期体系在判定股骨头内部的生物力学特性方面仍有欠缺，无法满足临床个体化保髋需求。因此，进一步改良现有的分期体系，将评价坏死股骨头内部生物力学特性的评价指标纳入该体系当中就有了急迫的现实需求。

为了解决这一难题我们在传统中医宏观辨证的基础上，借鉴现代中医的微观辨证理念，将影像资料引入到股骨头坏死的辨证论治体系当中，基于临床和影像表现分析头内的生物力学状态，从而建立股骨头坏死围塌陷期的微观辨证论治体系，旨在对股骨头坏死的预后做出更准确的判断，为进一步的保髋治疗把握方向和提供依据。

2.何谓微观辨证论治

中医的传统辨证是通过四诊搜集的素材进行综合分析而得出诊断性结论的，其优势在于诊断时能因人、因时、因地制宜，注意局部与整体的关系，治疗时既注意祛邪，也重视扶正。因此，它是直观范围内的辨证论治。然而，囿于历史条件的局限性，这种传统的宏观诊疗法是不够全面的。因为人体感官的直接观察毕竟有其限度。现代科技为中医学的发展提供了先进的检测手段，对于不能直接观察到的各个微观层次，可以借助于仪器观察到，并以此弥补宏观观察的不足，再以此为基础进行辨证施治，则可望深入微观视野去洞察疾病的发生和演变，进而提高辨证论治的效能。

基于这种中西结合的动机，年沈自尹院士首次提出“微观辨证”的概念，他认为：微观辨证是在临床收集辨证素材过程中，引进现代科学，特别是现代医学的先进技术，发挥它们长于在较深入的层次上，微观地认识机体的结构、代谢和功能特点，更完整、更准确、更本质地阐明证的物质基础，从而为辨证微观化奠定基础。其内涵包括4个方面：⑴其辨证素材来源于现代诊察技术；⑵是宏观辨证的发展和补充，无法脱离宏观辨证而存在；⑶其主要目的是阐明证的物质基础和产生机制；⑷其最终目标是通过证的微观标准的建立，实现辨证微观化，提高疗效。

3.何谓股骨头坏死围塌陷期的精细化微观辨证

第二讲提到：股骨头坏死遵循坏死-修复-塌陷-骨关节炎的自然病史，期间塌陷是整个自然病史的分水岭，一旦塌陷引负重区软骨不可逆的损害，骨关节炎将不可避免，从而导致关节病废，不得不进行人工关节置换。股骨头坏死的塌陷率非常高，约80%未经治疗的病例在1～4年内会发生塌陷，87%的病例从塌陷开始到需行全髋置换的间隔仅为两年，因此塌陷前期和塌陷早期（两个时期合称围塌陷期）是保髋治疗的黄金时期。

3.1何谓股骨头坏死围塌陷期的精细化微观辨证

所谓的围塌陷期精细化微观辨证就是在保髋治疗的黄金期“围塌陷期”借助现有的分期体系，结合基于临床和影像学表现的微观辩证，对坏死股骨头内部的生物力学特性和股骨头坏死的预后、治疗方案作出更细致、更准确、更有效的个体化预判和规划，从而提高保髋疗效。

3.2何谓股骨头坏死的微观辨证论治

传统的股骨头坏死辨证论治是分期与分型相结合的宏观辨证论治体系，其优势在于可以通过各种途径提高机体的愈病能力，促进坏死区的修复，但这种修复的速度和强度往往不足以有效预防坏死股骨头的塌陷与进展。究其根源，在于方宏观辨治一直无法有效利用CT和MRI等现代影像检查资料进行辨证，因为这些影像资料没有寒热虚实阴阳表里等宏观病性，这使得股骨头坏死的宏观辨证既不重视、也无法有效评估坏死股骨头内部的生物力学状态，论治中也缺乏有效地重建坏死股骨头内部生物力学稳定的手段，最终无法有效防治塌陷，让专家得出了“中医药保髋（非手术治疗）疗效尚难预测”的“共识”。

基于上述认识，我们通过“微观辨证”这个方法论上的桥梁，将现代影像检查技术和生物力学原理引入股骨头坏死的辨证论治体系当中，从而基于临床和影像表现分析坏死股骨头内的生物力学状态，建立相应的辨证论治体系。

4.如何实现股骨头坏死的围塌陷期精细化微观辨证

4.1重新认识塌陷前期的股骨头内生物力学状态及其分型

以往普遍认为塌陷前期坏死股骨头内部的生物力学状态是稳定的，然而事实可能并非如此，在随访钽棒疗效时笔者观察到股骨头坏死有一个介于ARCOⅡ期和Ⅲ期之间的“将塌未塌”的阶段。根据ARCO分期标准属于Ⅱ期（图1AB），但患者诉髋部疼痛不适，CT扫描发现股骨头内骨小梁骨折或软骨下皮质骨壳骨折（图1CD），MRI发现股骨近端骨髓水肿（图1EF）；钽棒植入后股骨头再塌陷导致保髋失败的风险明显增高。

A.正位平片B.蛙位平片C.颈中轴横切位CT

D.颈中轴冠状位CTE.颈中轴矢状位MRIT1F.颈中轴冠状位MRI脂肪压抑像

图1.右侧ONFH失稳型ARCOⅡ期的影像表现(红箭头)

现有的四种ONFH分期体系（Ficat、Pennsylvania、ARCO和JIC）均是以平片出现可见塌陷作为判断标准的，但是“未塌”和“已塌”之间并不是截然分开的，它们之间还存在一个由量变到质变的动态演变过程，因此才会有上述“将塌未塌”这么一个阶段。为了区别对待，笔者将塌陷前期分为稳定型和失稳型两个亚型，分型标准如下：CT显示软骨下皮质骨壳或头内骨小梁骨折，直接判定为失稳型；CT没有发现骨折，但患髋疼痛，伴随MRI1级以上的骨髓水肿，则预判为头内失稳，进一步随访复查CT，如果也发现骨折征象，也判定为失稳型。在这个分型标准中，CT表现是主要依据，临床和MRI表现是次要依据。

之所以要提出“失稳型”塌陷前期，是因为它和“稳定型”有着本质的区别，这个区别就是“失稳型”存在着不同程度的“股骨头内部生物力学状态不稳定”，而“稳定型”是相对稳定的。对这种分别不给予区别对待，其结局就是增加钽棒或腓骨植入等保髋术式的失败风险。因此，保髋治疗时应将“失稳型”塌陷前期也视为塌陷后早期。

4.2准确认识塌陷后早期的头内生物力学状态及其塌陷分型

塌陷后早期的头内生物力学状态的共同特点就是“失稳”，其塌陷形式虽然繁杂，但根据其影像表现可以归纳为三型：

A.包容型正蛙位片上坏死区的范围不超过髋臼外缘，股骨头前外侧部有正常骨质，塌陷只发生在股骨头顶部和内侧部，前外侧部残留的正常骨质能够包容坏死区（图2），坏死区前外侧的边界呈封闭状态。股骨头内部生物力学状态：包容性坏死，头内生物力学失稳程度比较轻，髋关节不易发生半脱位，较易重建生物力学稳定从而形成包容性修复，保髋成功率较高。

图2A左髋正位.图2B.左髋蛙位

图2.包容型塌陷(黄线为髋臼外缘垂线,红色箭头为塌陷处)

B.开放型正蛙位片上坏死区的范围超过髋臼外缘，塌陷波及股骨头前外侧部，前外侧部残留的正常骨质不能够包容坏死区，坏死区的前外侧边界呈开放状态（图3）。股骨头内部生物力学状态：开放性坏死，头内生物力学失稳程度比较严重，髋关节易发生半脱位，不易重建生物力学稳定，即使重建也容易发生再塌陷，生物学修复的基础较差，保髋失败风险率较高。

图3A.右髋正位图3B.右髋蛙位

图3.开放型塌陷

C.损毁型股骨头发病理性骨折，股骨头损毁(图7)。损毁型塌陷通常是全头坏死和整个股骨头内部生物力学稳定崩溃的结果，现有技术手段无法重建头内生物力学稳定和保障修复，不具备保髋的条件。

4.3全面认识围塌陷期“股骨头内部生物力学状态失稳”的特点

如上所述，除了稳定型的塌陷前期，围塌陷期中普遍存在着坏死股骨头内部生物力学状态失稳的现象，简称为“头内失稳”，根据临床、影像和病理表现，这种现象具有以下特点：

A.普遍性凡“失稳型”围塌陷期无一例外地存在着“头内失稳”。

B.持续性失稳发生后，该状态长期存在，不经干预难以自行消除。

C.多样性骨性不稳（图45）、软骨下不稳（图6）和关节不稳（图7）多种形式可以单独或同时存在。

图4.骨性不稳-塌陷前头内的隐匿骨折（红色箭头）

图5.骨性不稳-塌陷后头内的显性骨折（红色箭头）

图6.软骨下不稳-塌陷后软骨下骨折（红色箭头）

图7.关节不稳-股骨头骨折合并髋关节半脱位

D.隐匿性塌陷前骨性不稳难以发现，塌陷后软骨下不稳也难以判断，平片通常早期没有阳性发现，CT和MRI有帮助，但需要有长期专科经验的临床和影像医生联合判断。

E.顽固性“头内失稳”状态靠机体的自我修复和自我纠正几乎不可能，手术纠正也并非完美，一旦塌陷进展到中晚期（塌陷程度4mm，时间6个月，股骨头负重区关节软骨发生不可逆的损害）则没有比人工关节置换疗效更确切的疗法。

4.4构建基于“股骨头内部生物力学状态”的围塌陷期分型体系

既然失稳型围塌陷期都存在“头内失稳”状态，那如何基于临床和影像表现进一步判断其失稳类型以指导保髋治疗呢？这需要通过正蛙位分型相结合的方法来判定。

⑴正蛙位分型

蛙位分型创立的背景根据股骨头应力和坏死区分布特点，股骨头前外侧部在本病预后和保髋治疗中具有重要的地位和作用。正位分型（图8）可以较好反映股骨头顶、外侧负重区的坏死范围和塌陷程度，由于体位遮挡，对股骨头前外侧负重区的变化观察欠佳。有鉴于此，笔者创立蛙位分型（图9），以更好地反映股骨头前外侧的坏死范围和塌陷程度，减少观察盲区。

蛙位分型的标准分型标准同正位分型，A型指坏死区占据小于或等于1/3内侧负重面；B型指坏死区占据小于或等于2/3内侧负重面；C型指坏死区占据超过2/3内侧负重面，其中C2型坏死区域向外延伸超过了髋臼的外缘，C1型则不超过。负重面是髋臼外缘和泪点连线中点垂线以外的区域。

图8.JIC的正位分型

图9.笔者的蛙位分型

临床意义正蛙位分型是通过坏死区的位置和范围来划分的，级别越高，其坏死范围越大，坏死区域越靠近前外柱负重区，两者相结合可以定性判断前外侧柱的受累状况、塌陷风险和程度，减少观察盲区，进而初步判断预后和评价保髋疗效。临床可以通过图10所示方法快速判断股骨头前外侧柱的完整性和稳定性。

图10A.正位图10B.蛙位

图10.股骨头前外侧柱快速识别示意图（绿色部分，红色圆锥体顶角为40度）

所谓“完整性”是指在正位和蛙位上坏死区的边缘都没有超过髋臼的外缘，股骨头前外侧柱保留完整的正常骨质，这个正常的骨质区就象一道墙将坏死区局限在股骨头内侧，如果坏死修复，这种修复是一种“包容性的修复”，其力学稳定相对容易维持，其生物学修复较容易完成，从而获得满意的保髋效果。所谓“稳定性”是指在“完整性”的基础上，前外侧柱的强度。如果说“完整性”是“有没有”的定性问题，那么“稳定性”就是“强不强”的定量问题。在塌陷前期，坏死区越靠近前外侧柱承重区，其塌陷的几率越大；反之，如果前外侧柱越完整越稳定则塌陷的可能性就越小，甚至有不经手术而保留自身髋关节的可能。在塌陷后早期，塌陷区越靠近前外侧柱，修复与维持其完整和稳定就越困难，术后再塌陷的风险也越大；反之，如果在术中有意识地运用结构性植骨重建前外侧柱的完整性和稳定性，恢复头内的生物力学稳定，则术后坏死区发生充分修复的可能性就越大，再塌陷的风险就越小。所以，笔者的定性结论是：看“前外侧柱”知预后，得“前外侧柱”可保髋。

⑵设立基于“股骨头内部生物力学状态”的围塌陷期分型标准和构建分型体系

从股骨头内部生物力学状态是否稳定这个角度出发，围塌陷期可分为稳定型和失稳型两大类型，根据前外侧柱的完整性和稳定型又可以再分为包容型、开放型和损毁型三个亚型（图11），该分型体系对后续构建ONFH围塌陷期“微观辨证论治体系”具有重要指导意义。

图11.基于生物力学状态的股骨头坏死围塌陷期分型体系

5.围塌陷期的保髋原则

坏死股骨头的塌陷与生物学和生物力学因素都有着直接的关系，因此单独的生物学或生物力学手段并不能解决塌陷问题，必须将两者有机结合起来，塌陷防治的关键在于为病变的股骨头提供一个更有利的生物力学环境，使其安全度过生物学修复过程，在股骨头内部重建安全的承重结构。基于这个认识，笔者认为股骨头坏死围塌陷期的保髋原则是“维稳修复”--维持股骨头内部稳定的生物力学状态，促进坏死骨质的生物学修复，重建安全的承重结构。

6.股骨头坏死围塌陷期的微观辨证论治

参见第七讲和第九讲的专科特色保髋技术