股骨头无菌性坏死影像诊断

股骨头无菌性坏死（asepticnecrosisoffemoralheads,ANFH）

该病单侧受累多见。常规拍摄双髋关节正侧位X线片，根据需要选择双髋关节CT或MRI扫描。

（一）X线片表现：

1、早期表现：X线正常或出现股骨头局限性斑点状骨质疏松、骨小梁模糊、局部硬化，骨头外形轮廊正常且无塌陷，关节间隙正常。

2、中期表现：股骨头软骨下骨质疏松、关节面下新月状弧形低密度影（新月征）（如上图）和内部裂隙样低密度影（裂隙征）。股骨头关节面断裂、呈台阶状（台阶状）及股骨头基底部平行的双骨皮质影（双边征），台阶征和双边征是X线判断股骨头塌陷的早期征象。病变进展，可出现股骨头碎解、变匾和轮廊不规则，股骨头基底部骨折，关节间隙不规则性狭窄及髋臼关节面增生硬化。

3、晚期表现：股骨头正常结果完全消失，关节面塌陷、股骨头变匾、其内可见硬化和囊变。可有髋关节半脱位。关节破坏严重时股骨头消失。继发骨性关节炎可出现髋关节间隙变窄，髋臼缘和股骨头基底部骨赘形成，髋臼关节面硬化和囊变。

（一）X线Ficat分期：

0期：临床前期，无症状，X线正常，MRI或核素呈阳性。

Ⅰ期：临床早期，约50%的患者可有髋部疼痛，X线正常或局限性骨质疏松。

Ⅱ期：分Ⅱa和Ⅱb期，症状明显。Ⅱa期X线显示股骨头广泛骨质疏松和散在股硬化或囊变区，但股骨头外形轮廊正常且无塌陷。Ⅱb期X线显示骨小梁模糊、局部硬化、软骨下骨质疏松、股骨头顶部轻度塌陷，关节间隙正常。

Ⅲ期：塌陷期，症状加重。X线显示骨头硬化、囊变，股骨头顶部塌陷大于2mm，并出现新月征，关节间隙正常。

Ⅳ期：骨关节炎期，髋痛明显，髋关节活动范围明显缩小。X线显示股骨头顶部塌陷，关节间隙变窄。

一旦进入Ⅱ期，则不可避免要发展至晚期。所以对本病的早期诊断极为关键。

（三）股骨头无菌坏死主要应与一个性髋关节骨质疏松鉴别。后者是一种自限性疾病，2~6个月内可恢复，X线表现为股骨头局部明显骨小梁稀疏，多于6~10个月内恢复正常。而前者一旦进入Ⅱ期，不可避免地要发展至晚期。一过性髋关节骨质疏松与早期股骨头无菌坏死常难鉴别，需随访观察。

（四）股骨头坏死的MRI表现

MRI敏感性优于骨核素扫描和CT及X线检查。这是因为股骨头发生坏死后,修复组织不断伸入坏死区上方骨髓的变化早于骨质变化，MRI可以在骨质塌陷及修复以前反映出骨髓细胞的变化。所以，MRI应作为早期检查诊断骨坏死的主要手段。0期一般患者无症状,病理表现为造血骨髓的丢失,胞浆滞留并有窦状小管,间质内积液和骨髓脂肪细胞的坏死。MRI可表现正常，在骨扫描时局部呈现一示踪剂缺血性冷点。只在MRI动态扫描时上述冷点可表现为增强减弱。I期股骨头不变形,关节间隙正常,X线平片、CT多不能显示明显的骨质病变,称X线前期。T1加权股骨头负重区（根据关节软骨结构和功能的特点,将股骨头软骨面分为三个部份,外上方与髋臼软骨面相差的压力负重区、压力负重区内侧的非压力负重区和外侧周围的非压力负重区）显示线样低信号。T2加权呈高信号病理特征,是骨和骨髓的坏死无修复，以骨髓水肿、骨细胞坏死、骨陷窝空虚为主要改变。Ⅱ期股骨头不变形,关节间隙正常。T1加权为新月形边界清楚的不均匀信号,T2加权显中等稍高信号,周围不均匀稍低信号环绕,呈典型的双线征,位置基本与CT的条状骨硬化一致。病理上为病灶中心大量不规则的细胞碎片坏死,周边纤维化，新骨形成和肉芽组织增生。

Ⅲ期股骨头变形,软骨下骨折、塌陷、新月体形成。T1加权呈带状低信号,T2加权示中等或高信号,为关节积液进入软骨下骨折线的裂隙。新月形坏死骨发生应力性软骨下骨折、塌陷并与关节软骨分离。由于纤维组织长入形成致密的无血管墙，使修复被阻挡,进入坏死骨的修复受限。

Ⅳ期关节软骨被完全破坏,关节间隙变窄,股骨头显著塌陷变形，髋臼出现硬化、囊性变及边缘骨赘等非特异性继发性骨关节炎。