BMJ仅凭X线片能否准确诊断髋关节骨性

本文为作者原创翻译，未经授权禁止转载

原文题目：Associationofhippainwithradiographicevidenceofhiposteoarthritis:diagnosticteststudy.

原文作者：KimC,NevittMC,NiuJ,ClancyMM,LaneNE,LinkTM,VladS,TolstykhI,JungmannPM,FelsonDT,GuermaziA.

原文出处：BMJ.Dec2;:h

摘要

研究目的：髋部疼痛和影像学髋关节炎之间是否具有相关性？

研究方法：本诊断性研究中，Framingham关节炎研究项目和骨性关节炎启动项目研究均采用骨盆平片来评估是否存在髋关节炎。所有参与者均被询问是否有明确的疼痛部位以及持续时间，是否含有其他的痛点，如：腹股沟处、大腿前部、大腿外侧、臀部以及腰背部。在Framingham关节炎研究项目中，伴有髋部疼痛的参与者进行髋关节内旋的检查，以确定是否出现疼痛。作者评估影像学髋关节炎与髋部疼痛之间的一致性，并对髋部疼痛的髋关节患者的影像学诊断的敏感性、特异性、阳性预测率和阴性预测率的分析。

研究结果及缺陷：

在Framingham关节炎研究项目（共人），频发髋部疼痛并且显示有关节炎的只占15.6%，而20.7%出现髋关节炎的患者合并有频发的髋部疼痛。髋关节炎合并腹股沟处疼痛的敏感性为36.7%，特异性为90.5%，阳性预测率为6.0%，阴性预测率为98.9%。其他部位的疼痛以及是否合并髋内旋疼痛，对研究结果没有明显影响。

在骨性关节炎启动项目研究中（n=），频发髋部疼痛并且显示有关节炎的只占9.1%，而23.8%出现髋关节炎的患者合并有频发的髋部疼痛。髋关节炎合并腹股沟处疼痛的敏感性为16.5%，特异性为94%，阳性预测率为7.1%，阴性预测率为97.6%。同样，其他部位的疼痛对研究结果没有明显影响。

研究意义：髋部疼痛与髋关节炎并不会同时出现。许多患者出现髋部疼痛，但是影像学上并没有髋关节炎的改变。许多高度怀疑髋关节炎的老年参与者，并没有在影像学上表现出髋关节炎的征象，表明：如果仅仅依靠平片检查来诊断髋关节炎，会导致漏诊。

前言

髋关节炎会导致疼痛、步态异常以及功能障碍。来自美国疾病控制与预防中心的数据，每年有以上的人为了治疗髋关节炎而进行关节置换。马萨诸塞州Framingham市的统计数据显示，通过影像学检查诊断出髋关节骨性关节炎的概率为19.6%，但是有症状的关节炎患病率仅为4.2%。

髋部疼痛是髋关节炎的主要症状。对于髋部疼痛的患者进行诊断，主要依赖于影像学检查。而伴有疼痛并且影像学检查显示为骨性关节炎的患者，一般诊断为髋关节炎。众所周知，在关节炎晚期在影像学检查可以有明显的改变，之前有研究发现膝关节疼痛和膝关节炎的一致性较差，但是髋关节炎和髋关节疼痛之间是否一致，还不得而知，而对于这方面的报道也相对较少。如果患者有髋关节炎，但是影像学检查却显示正常，那么就会导致很多人漏诊且延误治疗。

年美国风湿病学会和年关节炎研究学会对于髋关节炎的治疗指南，推荐使用药物和非药物相结合的方法。例如可以行髋关节局部注射治疗。此外，根据导致患者髋部疼痛的不同原因，建议采取不同的康复计划。治疗指南建议使用非甾体抗炎药治疗髋关节炎，但是对于髋关节滑囊炎却没有明确的治疗指南，而髋关节滑囊炎是引起髋关节疼痛的另一个常见原因。

髋部疼痛的原因很多，很多患者虽然有髋部疼痛但却不是关节炎。然而，大多数情况下当患者出现腹股沟疼痛合并髋内旋/外旋疼痛时，往往根据关节炎的分类标准认为是髋关节炎。

本文作者将具有临床症状，可疑为髋关节炎的参与者进行分组，并对两组队列研究进行评估。对患者出现的髋部疼痛和影像学诊断进行一致性检验。

研究方法

Framingham骨关节炎研究

-年间，马萨诸塞州的Framingham关节炎研究项目中心进行的基于社区参与者的髋关节炎研究。参与者主要来自Framingham市的不同社区，每位患参与者均有影像学资料。纳入标准包括：患者可以借助助行器或拐杖进行活动，至少随访5年；排除标准包括：患者进行过双膝关节置换，有类风湿性关节炎（或其他的炎症性关节炎），痴呆症，癌症晚期，或者有进行MRI的禁忌症。纳入的研究者年龄≥50岁。

参与者需要填写关于关节炎症状的调查问卷。而且研究者根据患者的症状定位髋部疼痛的位置。如参与者髋部频发疼痛，需要定位疼痛部位：腹股沟、大腿的前侧或外侧、腰背部或者臀部。同时髋部频发疼痛的患者需要进行标准的髋部查体。被动内旋髋关节时，询问是否有大转子处疼痛。站立位拍摄骨盆前后位X线平片。通过Kellgren-Lawrence分级，确定是否存在髋关节炎。

骨性关节炎启动项目

关节炎启动项目是在-年期间进行骨性关节炎的多中心纵向队列研究，共纳入名患者，年龄区间为45-79岁。每个参与者均进行髋部X线拍片。纳入参与者的条件与Framingham关节炎研究项目相似，随访的时间至少为3年。排除的条件为：进行过双侧全膝关节置换，出现双侧的膝关节炎，类风湿性关节炎，有行MRI检查的禁忌症等

该多中心骨性关节炎研究与Framingham关节炎研究项目略有不同。该研究采用可视化的形式来确定常见的髋部疼痛的部位，并且询问参与者在过去一年的时间里出现疼痛和髋部僵硬的时间。一次来明确是否为频发髋部疼痛。并且该研究采用标准的前后位骨盆平片检查。该研究使用改良Croft法，确定是否存在髋关节炎。

研究结果

Framingham关节炎

纳入分析例参与者（个髋关节）的影像学结果，显示出现髋关节炎的概率女性为13.6%，男性为24.7%。出现疼痛的概率女性为24.7%，男性为14.7%（表1显示本研究髋部疼痛的特点）。

表1两项研究的基线特征

通过对髋部频发疼痛和髋关节炎的一致性进行分析得出：影像学检查显示髋关节炎的敏感性为15.6%，特异性为90.9%。阳性预测率为20.7%，阴性预测率为87.6%（见补充图1）.

影像学检查结合临床查体腹股沟处疼痛，显示出现髋关节炎的敏感性为36.7%，特异性为90.5%，阳性预测率为6%，阴性预测率为98.9%（见表2）。影像学检查结合临床查体大腿前侧疼痛，显示出现髋关节炎的敏感性为24.4%，特异性为90.4%（见表2）。

影像学检查结合临床查体大腿前侧或腹股沟处出现疼痛，显示出现髋关节炎的敏感性为27.1%，特异性为90.6%（见表2）。而且内旋髋关节，确定是否会出现疼痛。结果显示对诊断髋关节炎的意义不大。影像学检查结合髋关节内旋查体出现腹股沟处或大腿前侧疼痛，显示髋关节炎的敏感性为33.3%，特异性为90.3%。

表2Framingham关节炎研究项目中影像学检查为髋关节炎（RHOA）和临床体征为髋关节炎。（RHOA是诊断试验，临床体征是髋关节炎的诊断金标准）

骨性关节炎启动项目

纳入例参与者（个髋关节）进行影像学分析，影像学检查显示有髋关节炎，并且最终确诊的女性为7.9%，男性为11.6%。比Framingham关节炎骨性关节炎研究的结果偏低。影像学检查显示为髋关节炎，并最终得到一致性确诊的女性为20.7%，男性为27.3%。与Framingham关节炎骨性关节炎研究结果相似（分别为女性27.5%和男性18.5%）。

髋部频发疼痛，并且影像学检查显示为髋关节炎的一致性的敏感性为9.1%，特异性为94.3%。阳性预测率为23.8%，阴性预测率为84.1%（见补充图2）。

影像学检查结合临床查体腹股沟处疼痛，显示出现髋关节炎的敏感性为16.5%，特异性为94.0%，阳性预测率为7.1%，阴性预测率为97.6%（见表3）。影像学检查结合临床查体大腿前侧疼痛，显示出现髋关节炎的敏感性为15.3%，特异性为93.9%（见表3）。

影像学检查结合临床查体大腿前侧或腹股沟处出现疼痛，显示出现髋关节炎的敏感性为15.8%，特异性为94.1%（见表3）。

表3骨关节炎启动项目研究中影像学检查为髋关节炎（RHOA）和临床体征为髋关节炎。（RHOA是诊断试验，临床体征是髋关节炎的诊断金标准）

将影像学出现骨性关节炎并且腹股沟处或大腿前侧出现疼痛作为确诊关节炎的条件，其敏感性会提高达到30%，但是特异性会降低为81.8%（见表4）。

表4骨关节炎启动项目研究中影像学检查可能为髋关节炎（RHOA）和临床体征为髋关节炎。（RHOA是诊断试验，临床体征是髋关节炎的诊断金标准）

讨论

通过两项研究发现：频发髋部疼痛和影像学检查显示骨性关节炎之间并没有密切联系。这两组研究的研究方法和人口特征稍有不同，但结果相似。总体上说，大多数患者存在髋部频发疼痛，但是在影像学检查方面没有髋关节炎征象。而大多数影像学检查有髋关节炎的参与者，却没有出现髋部频发疼痛。

尽管在临床检查中，出现腹股沟处、大腿前侧疼痛等认为是有髋关节炎的表现，但是多数老年患者会出现髋部频发疼痛，影像学检查并没有出现关节炎改变。同样，当老年患者在内旋时出现髋部疼痛时，大多数也并没有出现影像学关节炎的改变。因此得出，髋关节炎的临床体征无法预测影像学上的髋关节炎改变。

目前对于髋关节炎的诊断缺乏共识。然而，临床上通常借鉴髋部疼痛来进行诊断：当查体排除其他原因导致的髋部疼痛后，行骨盆或者髋关节平片检查来确定是否存在关节炎改变。一般认为髋部疼痛可以预测髋关节炎，因为伴有髋部疼痛的患者更可能出现髋关节炎的影像学改变。

目前很少有研究来评估髋部疼痛和髋关节炎的一致性。之前有研究报道影像学指标结合髋部疼痛以及关节间隙的改变是诊断髋关节炎的最佳标准。而另外一项来自英国的研究报道显示髋部疼痛出现髋关节炎的概率为女性7%，男性10%。而伴有疼痛的患者发生严重髋关节炎的概率为16%，髋部无疼痛而出现髋关节炎的患者仅为3%。此外，对于严重骨性关节炎的患者，出现髋部疼痛的比率为17.4%，而轻中度骨性关节炎的患者，出现髋部疼痛的比率为1.4%。

本研究的局限性

首先缺乏髋关节炎是导致髋部疼痛的确切依据。与膝关节和踝关节不同，髋关节周围包括众多复杂结构，这些结构的病变也会导致髋部疼痛，例如盆腔疾病以及臀部的牵涉痛。该研究通过调查问卷结合直观判断的方法来确定髋部疼痛。然而，该研究并没有评估髋部疼痛的严重程度以及是否进行相应的治疗（例如使用非甾体抗炎药或类固醇等）。

其他的问题包括：使用影像学检查来评估髋关节炎。但是平片检查对于髋关节炎的改变缺乏敏感性。在膝关节平片，小的骨赘可能隐藏于重叠的骨结构中，在髋关节中也可能出现小骨赘。

总的来说，平片检查中重叠的骨结构会因人而异。Framingham关节炎研究项目中对平片显示没有膝关节炎的患者进行MRI检查，发现膝关节软骨有损伤，同样我们推测在髋关节也会出现这种情况。MRI检查可以观察到平片未发现的损伤，比如：骨髓的病变，滑膜炎的该变以及微小骨赘的形成等。目前还没有大样本的比较X线和MRI诊断髋关节炎的研究。但是现有的研究表明髋部平片对于诊断特异性骨关节炎与MRI相比，敏感性较低。

通过MRI扫描髋关节Kellgren-Lawrence分级为0级（X线未发现骨赘以及关节间隙未变狭窄）的患者，发现25%的髋部出现严重的软骨损伤，33%的髋部出现滑膜炎改变，58%的髋部伴有关节盂唇损伤。对于出现髋部慢性疼痛的老年患者，X线平片发现关节间隙狭窄的敏感性不及MRI。

髋关节炎影像学的诊断标准目前有所不同。骨性关节炎研究中采用改良的Croft髋关节炎诊断标准（关节间隙狭窄分级＞2级，和/或骨赘分级＞2级），但是Framingham关节炎研究项目中采用Kellgren-Lawrence关节炎诊断标准，将髋部疼痛和髋关节炎联系在一起，主要用于指导临床髋关节置换的治疗。然而，其他的研究发现改良的Croft诊断标准和Kellgren-Lawrence诊断标准在5年后预测全髋关节置换，髋部疼痛以及下肢畸形方面无明显差异。尽管两项研究采用的定义标准不同，但是却得出了相似的结果。

此外，纳入Framingham关节炎研究项目的参与者大多数是白人，其他种族的人群较少，所以没法进行种族间的比较。反而在骨关节炎启动项目研究中，纳入其他种族的人群较多。其他的研究缺陷包括：Framingham关节炎研究项目使用站立位下肢平片，而骨关节炎项目研究采用的是骨盆平片，但是两项研究的结果却相似。总体而言，两项研究通过比较髋部疼痛和髋关节炎之间的联系，虽然存在一定的差异，但是结果相似且相对稳定。

临床意义

对于大多数临床医生认为的可能存在髋关节炎的患者，该研究进行了重新的定义和评估。年龄≥50岁，伴有腹股沟部疼痛或髋部前侧疼痛的患者，要高度怀疑是髋关节炎。此外，当内旋髋关节出现疼痛时会更加确定是髋关节炎。髋关节疼痛和内旋疼痛被纳入美国风湿病学会髋关节炎的分级标准。之前，髋关节内旋受限被高度怀疑髋关节炎。但是令人惊讶的是，此次研究发现髋关节内旋疼痛并不能提高髋关节炎诊断的价值。

对于老年患者，对骨关节炎的认识不足会产生不同的结果。髋关节炎会导致功能活动状态的降低，并增加其他疾病的发病率，比如：冠心病、肺部疾病、糖尿病、肥胖等其他各种疾病。最近有研究发现，在白人中平均随访16年，老年女性髋关节炎患者发生心血管疾病的概率显著增加。目前虽然还没有研究发现，骨关节炎患者增加体育活动可以减少发病率，但是早期认识和治疗髋关节炎却可以减少死亡率。过去30年中，60岁以上的老年人群体增加了一倍，因此对于骨关节炎治疗和其并发症的治疗成本也显著增加。目前，在美国每年用于骨性关节炎治疗的花费高达亿美元。

由于很多伴有髋部疼痛的患者并没有在影像学上出现髋骨关节炎的改变，所以专科医生需要对影像学阴性的患者进行持久的病情评估和治疗。

本研究的优势

本研究具有以下一些的优势。Framingham关节炎项目的研究对象主要为没有关节疾患的社区参与者。尽管骨关节炎启动项目研究的对象伴有膝关节炎的症状，但是这两项研究的结果较为相似，髋部疼痛和出现影像学髋关节炎改变之间并没有密切的关系。根据研究的结果，我们发现髋关节炎与年龄之间存在密切联系，同时，在Framingham关节炎项目和骨关节炎启动项目中都发现女性髋部疼痛的发生率高于男性，这与之前的其他报道相一致。

结论

髋部疼痛与影像学髋关节炎的改变是不一致的。本项研究表明，髋部疼痛并不是影像学髋关节炎的有效证据，伴有髋部疼痛的患者并没有出现骨性关节炎的改变。大多数高度怀疑存在髋关节炎的老年参与者（比如出现：腹股沟处和大腿前侧疼痛，并且伴有髋关节内旋疼痛），但是影像学检查却没有发现髋关节炎的改变，这意味着如果仅仅依靠髋关节平片进行诊断，那么许多伴有髋关节炎的老年患者会被漏诊。髋关节炎在老年人群中较为常见，其治疗为医疗卫生资源带来了重大负担。所以专科医生需要对影像学表现阴性的髋关节患者进行持久的病情评估和治疗。

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