髓内钉治疗非典型股骨骨折的疗效分析

本文原载于《中华医学杂志》年第17期

随着双膦酸盐类药物在骨质疏松治疗中的广泛应用，越来越多的学者注意到与之相关的非典型股骨骨折(Atypicalfemoralfracture，AFF)。这类骨折通常发生于股骨粗隆下或股骨干部位，其致伤机制与临床表现与通常所见的股骨骨折，尤其是髋部骨折明显不同。为区别于通常所见的“典型”髋部骨折与股骨干骨折，将低能量致伤或无外伤史并具有特定临床表现的股骨粗隆下骨折和股骨干骨折定义为“非典型股骨骨折。本研究收集非典型股骨骨折的病例，评价髓内钉治疗非典型股骨骨折的临床疗效。

对象与方法

1．对象：病例纳入标准：(1)非典型股骨骨折，符合年美国骨与矿物质研究学会(ASBMR)提出的诊断标准；(2)新鲜闭合性骨折，无合并血管神经损伤；(3)随访时间≥1年。年1月至年12月，医院创伤骨科共收治例60岁以上股骨粗隆下骨折或股骨干骨折患者，其中11例(9.5%)符合纳入标准。男2例(18.2%)，女9例(81.8%)，年龄62~82(69.3+5.6)岁。所有病例均为单侧肢体骨折，其中8例(72.7%)为股骨粗隆下骨折（骨折位于小粗隆远端5cm内），3例(27.3%)为股骨干骨折（骨折位于小粗隆远端5cm以远）。所有病例均为低能量致伤，其中5例(45.5%)患者伤前即有患侧大腿疼痛症状，与活动相关。9例(81.8%)患者伤前有长期双膦酸盐类药物治疗史，治疗时间为3~9(5.3±2.1)年。平均人院至手术时间为2～8(4.5±2.O)d。

2．手术方法：所有病例均行闭合复位、股骨顺行髓内钉内固定术。麻醉成功后，患者取仰卧位，上牵引床，G型臂透视下牵引恢复骨折端长度及旋转对位。常规消毒、铺单。取患侧股骨大粗隆顶点近端外侧4cm纵形皮肤切口，逐层切开皮下组织及深筋膜，沿肌纤维方向钝性分离臀中肌，探及股骨大粗隆顶点。透视下以导针定位髓内钉人点。正位于股骨大粗隆顶点；侧位于股骨干髓腔轴线；沿导针以开髓钻行近端开髓。白近端开髓处置人导丝，透视下闭合复位骨折端，恢复骨折端对位、对线。如复位欠佳，则行经皮撬拨复位。透视确认复位满意后，将导丝通过骨折端至合适深度。测量长度后，维持复位并行逐级扩髓。选取相应型号股骨髓内钉沿导丝置人通过骨折端至合适深度。通过导向装置置人近端锁钉，透视下置人远端锁钉。术中透视确认骨折复位固定满意后，冲洗并逐层缝合伤口。

3．手术后处理：所有患者术后均常规应用抗生素48h，并行下肢深静脉血栓预防治疗。术后第1天即开始行患肢股四头肌功能练习，术后第3天开始行髋、膝关节被动及主动功能练习，并逐渐下地保护下免负重行走。术后6~8周开始患肢部分负重，并根据复查时X线片提示骨折愈合情况逐渐完全负重。伤前有双膦酸盐治疗史患者，骨折后即停用双膦酸盐类药物，术后持续服用钙剂与维生素D。

4．手术后随访：所有患者术后每月随访1次，行患肢功能评价及X线片检查，至骨折完全愈合。之后每3—6个月随访1次，末次随访时以Thoresen评分标准评价患肢功能情况，以EuroQol健康指数量表（EQ-5D）评价患者生活质量。

5．统计学处理：应用SPSS18.0软件对数据进行统计学分析。对各项计量资料分别进行统计学描述。计量资料符合正态分布且方差齐时采用t检验，不符合正态分布时采用Wilcoxon,秩和检验；P0.05为差异有统计学意义。

结果

所有患者均顺利完成手术，术后切口均为I期愈合。本组患者均完成至少1年随访，平均随访时间1~4(1.8±0.9)年。随访期间11例骨折均达到骨性愈合，平均骨折愈合时间3~8(5.7+1.6)个月。未发生感染、骨折不愈合或内固定物失效等并发症，且无新发对侧肢体非典型股骨骨折。末次随访时以Thoresen评分标准评价患肢功能情况：优8例(72.7%)，良2例(18.2%)，可1例(9.1%)，优良率为90.9%。末次随访时虽然患者生活质量略低于伤前，但差异无统计学意义[EQ-5D:(0.61±0.15)比(0.66+0.19),P0.05](图1,2).

讨论

随着骨质疏松人群基数的持续扩大，髋部骨折的数量不断增加。虽然双膦酸盐被证明可显著改善骨密度(BMD)及降低骨质疏松相关椎体与髋部骨折，但股骨粗隆下骨折与股骨干骨折的发生率并未随着双膦酸盐类药物的广泛应用而降低。非典型股骨骨折的发病率约为3.2~50/，长期应用双膦酸盐类药物可使其发病率增至1001。本组11例非典型股骨骨折，仅占同时期同年龄段股骨粗隆下骨折和股骨干骨折病例的9.5%，说明非典型股骨骨折并不常见。且大多数为女性(81.8%)，可能与女性患者应用双膦酸盐类药物比例较男性更高有关。本组病例平均年龄略小于骨质疏松性髋部骨折患者。

已知特定因素与之相关，例如长期应用双膦酸盐类药物。双膦酸盐通过抑制破骨细胞皱褶缘的形成，阻止破骨细胞分泌氢离子与溶酶体酶进入Howship腔隙，从而抑制破骨细胞介导的骨吸收过程，也意味着骨重建的减少。这可导致一系列骨材料特性的变化：胶原交联异常，胶原成熟度下降，微损伤积聚。从而使骨的屈服后韧度显著下降，脆性增加，易出现疲劳骨折。而骨强度不仅由骨材料特性决定，同时受骨结构特性影响。股骨近端的解剖形态决定了股骨外侧皮质为其张力侧，承受较大的应力。Sasaki等基于日本人群的研究发现，相对于正常人群，非典型股骨骨折患者股骨的前外侧弧度更为显著，且下肢解剖轴和机械轴之间的偏移与骨折部位高度相关。Shane等发现，亚洲人群的股骨弧度较大，可能与非典型股骨骨折的发生有关。Oh等基于CT的股骨形态有限元分析提示，股骨弧度过大可导致牵张应力集中于股骨前外侧面，造成非典型股骨骨折。非典型股骨骨折患者平均双膦酸盐类药物疗程为5—7年。本组2例无双膦酸盐类药物治疗史的患者均为男性，其发生非典型股骨骨折可能与高龄导致的骨转换率降低有关。

非典型股骨骨折的诊断普遍应用的是年由ASBMR所提出的诊断标准，其中定义了5项主要特征和4项次要特征。需要符合至少4项主要特征，才能构成诊断，特异性影像学表现(图1A，2A)最为重要。次要特征非必须，但腹股沟区或大腿的前驱症状是常见临床表现，近70%非典型股骨骨折患者有此主诉，其中部分患者同时或贯序出现对侧症状，且28%的患者表现为双侧不完全性或完全性骨折。本组5例(45.5%)患者伤前即有患侧大腿疼痛症状，与活动相关。但未观察到双侧骨折的病例，可能与病例数量较少有关。本研究巾也未发现不完全性骨折的病例，可能与门诊患者主诉腹股沟区或大腿疼痛症状并未引起相关医生的足够重视有关。如普通X线片无法明确诊断，CT或MRI检查非常重要。

非典型股骨骨折的临床治疗，目前以手术为主，保守治疗效果欠佳。髓内固定是非典型股骨骨折的首选固定方式，且疗效肯定。本组均采用髓内固定且临床疗效满意。但一些特殊病例，例如股骨弧度过大，髓内固定困难时，可考虑髓外固定。对于仅有轻微腹股沟区或大腿疼痛症状但CT或MRI有阳性发现的患者，可考虑患肢保护下部分负重观察2~3个月；如症状不缓解或影像学表现无改善，建议行预防性髓内固定。

需要注意的是，非典型股骨骨折的诊断标准中并不包扩长期应用双膦酸盐类药物。现有证据尚不能证明双膦酸盐与非典型股骨骨折之间存在“因果”关系．Black等对多项大样本双膦酸盐类药物临床试验进行了总结，与对照组相比，双膦酸盐组股骨粗隆下骨折和股骨干骨折的发生率并无明显增加。Schilcher等一项瑞典全国范围的队列研究认为，与双膦酸盐类药物显著性降低骨质疏松性骨折的巨大获益相比，非典型股骨骨折的风险并不显著。因此，在骨质疏松治疗领域，双膦酸盐类药物仍占有不可或缺的地位。如果骨质疏松患者经双膦酸盐类药物治疗3—5年后无新发骨折且股骨颈骨密度T值≥-2SD，则应考虑停药。如果患者发生非典型股骨骨折，则应立即停止使用双膦酸盐类药物，但后续使用何种抗骨质疏松药物尚无循证医学证据，特立帕肽可能是一个选择。本组9例伤前有双膦酸盐类药物治疗史患者，伤后均立即停用双膦酸盐类药物，术后持续服用钙剂与维生素D，由于经济因素，无患者应用特立帕肽。值得注意的是，双膦酸盐由于可显著性抑制快速骨量丢失、降低继发性骨折风险，而广泛应用于内分泌疾病、器官移植术后及乳腺癌、前列腺癌化疗的患者。但即使在这些人群中，长期的双膦酸盐类药物治疗并无必要。本组病例中，3例女性患者为乳腺癌术后长期应用双膦酸盐类药物，伤后均立即停用。

由于非典型股骨骨折的发病率较低，目前尚无成熟的诊疗流程。我们进行了初步总结：临床上，如遇到60岁以上股骨粗隆下骨折或股骨干骨折的患者，尤其是“年轻的”老年女性60~70岁时，需警惕非典型股骨骨折。(1)病史采集要详细询问伤前患侧及对侧腹股沟区和大腿症状、损伤机制、既往双膦酸盐类药物治疗史；(2)影像学检查需甄别非典型股骨骨折特异性征象（骨折端外侧皮质“鸟嘴样“增厚；简单横行骨折线；内侧皮质“尖刺征”），同时除外肿瘤或代谢性骨病相关的病理性骨折并筛查对侧股骨；(3)治疗以手术为主，首选髓内同定，如股骨弧度过大，可考虑髓外固定；(4)术后随访需密切观察骨折愈合情况及对侧股骨症状；(5)伤后立即停用双膦酸盐类药物，术后持续服用钙剂及维生素D，可考虑应用特立帕肽。

参考文献（略）

（收稿日期：-01-12）

（本文编辑：秦学军）