聚焦围术期，共话疼痛管理策略第一届围术

11月27日，由中国医师协会麻醉医师分会、中国医师协会外科医师分会、多学科疼痛管理（pMDT）专业委员会等主办的第一届围术期多学科疼痛管理高峰论坛在北京召开。医院黄宇光教授、医院王杉教授、上海交通大医院俞卫锋教授、医院王泠教授担任大会主席，来自麻醉、外科和护理专业的中外专家齐集一堂，围绕疼痛管理、多学科团队协作，加速康复外科（ERAS）、多模式镇痛等多个话题进行了深入讨论。来自19个省市的余位人员参会，网络直播听众达1余名。在骨科专场、胸科专场和腹部外科三个分会场，来自各专业的专家结合具体的手术类型对围术期的各种疼痛管理问题展开阐述，专家组更是围绕镇痛策略、随访制度、多学科责任等问题进行了透彻讨论，与会者也积极参与，获益匪浅。

主会场

大会主席共同启动本次会议

与会专家合影

黄宇光教授(医院)

pMDT与ERAS

黄宇光教授首先介绍，被誉为ERAS之父的丹麦医生凯勒（Kehlet）教授在年提出ERAS理念时指出，控制单一因素无法改善预后。术后早期活动的重要性已被反复强调，但首先必须解决疼痛问题。

一项回顾性分析显示，对髋关节置换术患者，优化麻醉疼痛管理较传统围术期管理使住院时间缩短26%。在美国，95%的患者接受以阿片类药物为基础的疼痛管理，然而术后疼痛并未被很好控制。

多模式镇痛可减少镇痛药物尤其是阿片类药物的用量，术中和术后减少阿片类药物的使用是加速胃肠功能恢复的策略。

ERAS策略将多项循证策略整合至日常围术期管理，可以缩短住院时间、减少并发症发生和医疗花费、促进团队合作、提高医疗质量，最终使患者获益。

严盛教授(浙江大医院)

ERAS实践经验分享

严盛教授指出，推行ERAS过程中，外科与麻醉科须紧密合作。

手术中，要注意微创、保温、控制补液，麻醉方面要因病选择、合理组合、少用吗啡类镇痛药。

手术后，为促进快速康复，须要求患者早期活动、早期恢复饮食，不放置或术后早期拔除胃管，控制术中液体以早期拔除导尿管，评估病情后早期拔除引流管。术后选择多模式镇痛，采用患者自控镇痛（PCA），尽量应用非类固醇类抗炎药（NSAID）等。

浙江大医院开展的ERAS-经肝动脉化学栓塞术（TACE）项目中采用的标准化镇痛方案为，术前2小时应用NSAID行预防性镇痛，术后应用静脉自控镇痛泵（PCIA）。结果显示，标准化镇痛方案可有效降低患者TACE术后疼痛的视觉模拟评分（VAS）分值，4分以上疼痛发生率降低，有效提高了术后48小时镇痛满意度。

帕洛玛诺（Polomano）教授(美国宾夕法尼亚大学护理学院)

围术期的多模式镇痛

帕洛玛诺教授介绍，目前美国已将疼痛处理作为公共卫生问题。

预防性镇痛是个较新概念，涉及术后及术前多模式镇痛。多模式镇痛的基础是联合使用2种或多种作用方式药物，一般是在阿片类药物基础上增加至少1类新药，但通常不止一种，增加NSAID可阻碍炎症介质产物，抗惊厥药或抗抑郁药可抑制痛觉冲动传导。

多模式治疗的临床优势在于，可以通过外周、中枢、下行传导等多条途径发挥作用。多项研究已证实多模式治疗可提高镇痛质量、副作用少、功能状态更好，并被研究证实可减少慢性疼痛形成。

腹部外科分会场

江志伟教授(医院)

ERAS+时代，多模式镇痛不可或缺

江志伟教授指出，现代外科已经进入ERAS+时代。ERAS的好处不仅仅是缩短术后住院时间，还可以改善器官功能、减少术后并发症、减少应激反应、促进康复、节省医疗费用等。

Kehlet教授调查发现，PCA泵中采用的药物，约80%为阿片类药物，而在应用这类药物的患者中，恶心呕吐的发生率达70%，还会导致肠麻痹，这些均会影响术后患者快速康复。因此Kehlet教授提出了多模式、多靶点镇痛的策略，以尽量避免应用阿片类药物。

Kehlet教授提出的ERAS理念强调：多模式镇痛，早期进食，早期下床，控制性静脉液体治疗，去除鼻胃管。

江教授分享了其团队采取的ERAS主要措施，包括：术前不常规进行肠道准备，不彻夜禁食；术中应用胸段硬膜外麻醉，近些年逐渐过渡到采用NSAID、罗哌卡因、对乙酰氨基酚等药物进行多模式镇痛，留置硬膜外导管止痛，术中保温，控制性输液；术后不常规留置鼻胃管减压，术后不放置或早期拔除腹腔引流管及导尿管，早期饮水及进食，早期下床活动。

江教授指出，ERAS是一个涉及术前、术中、术后多时期并由外科、麻醉科、护理等参与的集成创新，需要多学科合作。

王宏伟教授(浙江大学医院)

多模式镇痛的药物选择

王宏伟教授介绍了腹部手术麻醉与镇痛策略，这些策略包括：缩短禁食禁饮时间，术后早期胃肠内饮食，选择性术前镇静，目标导向的术中补液管理，术中加温，快速诱导快速苏醒，保护呼吸道减少呼吸系统并发症，多模式镇痛积极控制围术期疼痛，积极治疗术后恶心呕吐，尽早恢复认知功能。

优化疼痛管理是ERAS主要目标之一。美国麻醉医师学会（ASA）在术后疼痛管理指南中强烈推荐多模式镇痛。

王教授介绍，用于多模式镇痛的药物包括局麻药、对乙酰氨基酚、NSAID和环氧合酶2（COX-2）抑制剂、曲马多等。ASA术后疼痛管理指南对于无禁忌证的患者推荐在多模式镇痛中选择应用对乙酰氨基酚和/或NSAID。有荟萃分析显示，非选择性NSAID联合阿片类药物可更节约后者用量、有效降低其不良反应，与吗啡联用时，传统NSAID使阿片类药物节约40%，恶心呕吐和过度镇静发生率分别降低24%和15%，而选择性COX-2抑制剂则节约阿片类用量20%~25%，未降低相关不良反应。《急性疼痛管理科学证据》一书中也指出，非选择性NSAID与阿片类药物联用时可降低后者消耗及恶心呕吐发生率；而对除全膝关节置换外的其他患者，非选择性COX-2抑制剂与阿片类药物联用不能减少其不良反应。

安全性方面，新近有研究证实，NSAID安全性好，不增加胃肠手术患者主要并发症、急性肾损伤和术后出血风险；应用NSAID亦不增加性结直肠切除术和吻合术患者的吻合口并发症风险。

冯艺教授

医院冯艺教授：ERAS需要团队合作，镇痛方式选择须基于患者创伤情况。对于恶心呕吐高危的患者，硬膜外镇痛为腹部开放式手术后首选的镇痛方式。糖皮质激素和NSAID具有很好的抗炎作用，在麻醉中发现，应用糖皮质激素和NSAID者较少出现咽喉痛。

江志伟教授：中心针对腹部手术患者通常会联用四类药物进行围术期疼痛管理，包括以局麻药浸润麻醉应对切口痛，针对内脏痛口服对乙酰氨基酚/羟考酮，静脉应用氟比洛芬等NSAID控制炎症痛，辅以甲泼尼龙可预防恶心呕吐、减少术后止痛药的应用。应用阿片类药物的患者中，恶心呕吐发生率超过70%，须避免应用或减小剂量。欧美指南强烈推荐NSAID+切口浸润麻醉用于围术期镇痛。

医院麻醉科护士长何苗：从护理角度看，对硬膜外麻醉患者术后随访时，如发现恶心、呕吐，不应仅给予止吐药或停泵，须考虑是否存在血容量不足，可通过测量血压并与基础血压比较以排除，如考虑血容量不足则建议先补液，随后观察再考虑是否予以止吐药物。对于术后反馈无疼痛的患者，不要直接撤泵，可先将泵调整为手动模式控制，观察1天发现患者确实不需要继续泵止痛药物后再行撤泵，这样可确保术后充分镇痛。

胸科及骨科分会场

王天兵教授

徐仲煌教授

安海燕教授

骨科专场中，医院王天兵教授介绍了创伤骨科手术方式改进与围术期镇痛。镇痛本身就是治疗，非选择性NSAID氟比洛芬经脂微球包裹，为缓释制剂作用长效，由于具有靶向作用因此较小剂量即可达较强镇痛作用。

医院徐仲煌教授介绍了骨创伤术前镇痛，详细分析了吗啡、芬太尼等镇痛药特点及不足。

胸科专场中，医院安海燕教授分享了胸科手术麻醉与镇痛经验并指出，胸科手术后急性疼痛是影响预后的独立危险因素，术后镇痛非常必要，多模式镇痛可作为术后疼痛治疗金标准。（志文整理）