作为疼痛医生临床必须掌握的小常识

更多精彩内容，识别 　　腰腿痛是一类病症的总称，泛指可引起腰腿疼痛的多种伤病，由于痛是由不同损伤所引起，故痛也各有其特点和规律。分析这些特点和规律，有助于对腰腿痛作出正确的鉴别和诊断。

　　但如前所述，中医对腰痛的分类也不称风湿……。腰腿痛也远不止这些病，故不能以“风湿”掩盖之。

二、臀部不同区域疼痛的判断

臀部肌肉较多，但在腰腿痛临床中，并非全有同等重要性，现择其意义较大者进行探索。为探讨方便，我们可用十字座标，从中间将臀部分成4个区域，即上内、上外、下内及下外4区。1月6日广西针刀微创临床应用尸体解剖研修班

1.臀部上内区疼痛的常见损伤：

疼痛在臀上内较近垂直座标时，要注意有无臀上皮神经损伤。此神经损伤时，其腰腿疼痛的特点是比较隐约放散的酸痛或钝痛，坐下至快达椅面时常突然出现失控无力支撑，跌坐椅上，从椅上起立时，无力直接站起，需手扶按在腿远端或膝部，俯身抬臀然后才能直起身来。

　　①检查可于髂嵴中点下方的髂外窝处(约髂嵴下2-5厘米处)，作横向推摸，检查有无垂直向下的、约如火柴梗大小的索条状物，为臀上皮神经损伤，有的可于皮下触及，推拨之可左右摆动，有的虽可触及，但较深在脂肪层中，推之不能摆动。二者虽深浅不同，有同样以酸胀痛为主的压痛，有此症状和体征者诊断应无疑。

　　②若在臀上皮神经稍下方查得约手指粗细，由内上区斜向外下，指向大转子方向的肌束，较僵硬、压痛，此为痉挛的臀中肌。损伤的臀中肌、阔筋膜张肌与髂胫束损伤同是引起大腿外侧痛的主因。阔筋膜张肌位于臀部最外侧，可于髂前上棘下方触及，损伤时，也可触及僵硬的痉挛肌束，较臀中肌略小。

　　③常有人将臀中肌损伤与臀上皮神经损伤相混，其实只要注意到二者各有损伤的可能性，临床上只要略加比较，鉴别并不困难。从位置来说，臀上皮神经在髂嵴下方约2-5厘米处，而臀中肌则在臀上皮神经的下方;从纤维的方向，臀上皮神经从髂嵴缘垂直向下，而臀中肌则从内上斜向外下。

　　④若论纤维的大小，臀上皮神经只有火柴梗般大小，臀中肌则有指头粗细;数量上皮神经有2-3条不等，臀中肌仅有一条而已;症状影响范围也不一样，臀上皮神经放射性，隐约不定地影响到腰、臀部及大腿后侧(不过膝)，而臀中肌的痉挛是髂胫束损伤的主因，其痛除臀的外上部分之外，主要是大腿的外侧，甚至到小腿外侧也有牵拉性疼痛。按上述情况比较，鉴别不难，由于二者的治疗手法也不同，故应将其辩明，避免误诊误治，影响疗效。

2.臀部下内区疼痛的判断：

①臀下部的疼痛，若其位置在下外区较靠座标的交叉，垂直座标稍外侧处，首先要考虑坐骨神经痛的可能性，先沿大腿后侧，坐骨神经行径检查有无压痛，注意其疼痛应是在大腿后侧(不应该出现在大腿的内侧或外侧)，且下肢的其他症状也与之相符时，初步可作坐骨神经损伤来诊断，若要诊断成立，还应进一步寻其根源，判断是根性还是干性，根源在腰椎还是在梨状肌。

　　②若疼痛的位置稍靠外下方，在大转子之内侧时，需注意是否为股方肌损伤(检查及鉴别方法可参考前面有关股方肌损伤部分)。有时其痛点在股方肌上方，则可能为深部臀小肌的损伤，临床少见。1月6日针刀微创临床应用尸体解剖研修班

　　③若疼痛的位置在髋关节，特别是在大转子处时，若是慢性疼痛，需注意髋有无慢性损伤或炎症，若关节活动时还有响声者，要注意弹响髋;若为急性损伤所引起的疼痛，则应注意排除股骨胫骨折或髋关节脱位，二者均是伤后起病，大转子上移，活动障碍，前者局部尚可触得骨擦音，铁钻试验阳性等，X线照片可鉴别、确诊。

　　④疼痛的位置若在臀的下内侧区，接近于臀皱折处应查其与坐骨结节的关系。

　　⑤若疼痛在坐骨结节，要注意有否坐骨结节囊肿、股屈肌群附着区损伤，甚至坐骨结节撕脱性骨折(多见于少年、儿童)等。

　　(3)臀部下外区肌疼痛：临床常可见到臀髋部的慢性软组织损害可以引起膝关节痛，其主要是臀小肌受闭孔神经受到刺激或激惹通过隐神经支配膝关节，对主诉膝关节疼痛的患者要注意检查同侧臀髋部是否有病，以防误诊。

注意

疼痛若在臀部上内侧缘，则需注意臀大肌附着缘的损伤。这种损伤，除局部压痛外，常可触及小纤维索等改变。除臀大肌附着缘损伤外，还需注意有无骶髂关节半脱位。可通过检查髂后上棘是否对称，“4”字试验，骨盆挤压分离试验等加以鉴别，必要时X线照片检查，加以确诊。

总之，腰腿痛虽然较复杂，但仍有规律可循，腰的疾患可引起臀、腿痛;而臀、腿不同部位的疼痛，也可给我们提供腰病的线索：

①臀部的放射痛：由外向内，依次对应为腰3、腰4、腰5、骶1处的病损;

②大腿放射痛：内、前、外侧，对应腰3、腰4横突尖部，后侧则对应腰4、腰5、骶1椎板处病损;

③小腿放射痛：内外侧对应于腰3、腰4横突尖处，后侧对应于腰4、通过对腰、臀、腿解剖的复习，将有助于我们对腰腿痛的防治。

4.臀部下内区肌疼痛：有可能损伤的是臀中肌和梨状肌

①臀中肌由内上斜向下，其内侧端在臀部上内区，有的患者表现为肌腹痛者，则其检查所得如前所述;有的患者主要是附着区损伤者，其疼痛的位置在臀的上内区中部，故在此查到压痛点时，要注意到臀中肌损伤的可能。

②若痛在臀中肌下方，坐标交叉稍内侧处，必须注意到梨状肌损伤的可能。梨状肌起于2-4骶椎前面，肌束穿坐骨大孔而出，斜向外下达股骨大转子，它的损伤是引起干性坐骨神经痛最常见的原因。由于此肌被臀大肌所覆盖，准确的体表定位有助于明确诊断和准确治疗。12月23日北京针刀临床与精细解剖班（庞继光专题班）

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