关于全髋关节置换手术入路的讨论

福建二院的姚学东教授认为：

现代全髋关节置换历经50年的发展，被临床实践证明是解决髋关节疾患成功的手术方法。髋关节置换有多种手术入路选择，如后侧入路、外侧入路、前外侧入路等，传统后侧入路被认为是髋关节置换的标准手术入路，为广大关节外科医生所选择。

传统后入路具有下列优点：

1.体表标志清楚；

2.手术径路不涉及重要结构；

3.有效保护臀肌组织；

4.髋臼侧及股骨侧显露清晰；

5.假体位置参照线明确；

6.操作简便，无学习曲线，医院、医生；

7.既能处理简单的髋关节疾患，又能解决复杂的髋部问题及翻修手术；

8.对术中出现的问题，如髋臼或股骨骨折能在同一切口内处理；

9.手术效果确切，可预见性，临床广泛应用；

10.并发症发生率低。

因此，无论从医生角度出发或从患者手术受益出发，髋关节置换手术应坚持采用传统后侧入路。

小切口THA容易出现的几个问题：

⑴显露不好。

⑵髋臼杯安放外展位过大、前倾角过小的位置

上海六院的陈云苏教授认为：

什么是superpath微创后入路？

这是一个经臀小肌和梨状肌间隙的后上方髋关节入路。入路的层次依次为皮肤--皮下组织--臀大肌肌纤维间隙--臀小肌梨状肌间隙--髋关节后上方关节囊。

与MINI后路的区别在哪里？

与传统迷你后入路相比，不切断后方的外旋肌群，不切断后方的关节囊。

为什么优于迷你后路？

后入路的最大劣势是后脱位的发生率高于其他入路，在修复后方关节囊和外旋肌后,脱位率可与前入路相当。尽管我们现在使用迷你后入路均修复后方的关节囊和外旋肌，但文献报告仍然有相当高的不愈合率。因此，如果我们期待后方结构修复要起到作用，必然要在组织愈合前限制病人髋关节的内旋内收活动。而Superpath术后完全不必要限制髋关节的活动，包括内旋内收的活动。因此是可以进行快速康复的关节置换

原位股骨准备，无需扭曲关节，无软组织的牵拉和扭曲

理论上减少下肢血管内皮细胞的损伤，减少DVT的发生机制。同时也减少了因为软组织损伤造成的康复延迟。

学习曲线问题

特别适合原来使用后入路髋关节置换的医生

因为当你在使用Superpath遇到困难时，只要向远端延长切口，即可转换为标准后入路。这对于原来使用后入路THA的医生，学习的压力可以大大降低。我上个月的一个DDH病人，Superpath术中发现因为股骨颈太短显露困难，在准备股骨发现困难时直接转换为后路手术，完全不影响手术。

手术是否困难？

髋臼的准备基于原来PATH技术，直视下锉磨髋臼，因为使用了经皮通道，与关节镜操作相似，完全不受皮肤切口的限制，可以准确安放髋臼锉和假体的角度（包括前倾和外展）。目前的缺点是螺钉的植入受到国内现在假体的限制，比较困难。

股骨侧的准备也完全在直视下进行，所不同的是需要改变视角，因为髋关节在位的情况下准备股骨，所以判断股骨的前后倾以及内外翻与使用后路略有不同。需要适应。假体的大小判断除了术前计划外，也需要经验，因此开始时建议透视一次。

医院夏冰教授总结：

刚才福建二院的姚学东教授和上海六院的陈云苏教授就髋关节置换采用传统的后方入路与微创的后方入路哪一个更好进行了精彩的辩论，确实两位教授的看法都很有道理，其实一个髋关节置换手术最终成功与否，主要取决于手术适应症的把握、假体的选择和假体的安装是否准确到位以及术后康复的好坏，这些都是影响人工关节置换手术疗效的最基本和直接的相关因素，而手术入路则是影响假体的安装和术后早期脱位发生率及康复的间接相关因素。

传统后入路是一种被大多数关节外科医生所熟悉而喜欢采用的一种较为经典的髋关节置换手术入路，它适用于大多数类型的髋关节置换及翻修手术，具有显露充分，假体安装方便，易于控制角度，从而更利于假体安装的准确到位，尤其适用于各种复杂的关节置换。

但是由于切开了后方关节囊和外旋短肌群，因此存在着早期容易后方脱位的潜在不足。尽管已经有很多的后方软组织修补方法来弥补这一不足，但目前常规仍需在术后早期不允许患者内旋内收屈曲位来防止后方脱位，这就使得患者早期无法自由翻身和坐矮凳，使其日常生活受到较大的限制。

而微创后方入路则在保持传统后入路术中体位使习惯于传统后入路手术医生很少影响术者假体定位的惯性思维前提下，通过上方关节囊切开和辅助的经皮通道，髋臼打磨和安装技术来准确完成整个髋关节置换手术，而完全不需要切开后关节囊和外旋肌群，对于一个有较熟练的传统后入路髋关节置换技术，又较好掌握经通道微创技术的医生来说，可以较为顺利的完成微创后入路手术。

由于不破坏后方关节囊和外旋肌群，因此可以避免传统后入路的早期后方脱位的并发症，使得患者早期可以更大范围的自由活动，包括坐矮凳和自由翻身等日常需要的活动，给患者的生活带来很大的便利。

因此微创后入路应该是在传统后入路基础上的一大进步，尤其是早期的快速康复和患者的活动范围得到了很大的提高，可以造福于患者，而这在以往的评价当中并未得到很好地体现。

当然这一微创手术主要适用于无关节囊挛缩和髋臼畸形的患者。因此在条件允许下学习和掌握这一微创技术必然会更好的满足广大患者的需求，是值得推广的一种先进技术，符合微创手术的根本理念，当然这需要我们医生付出更多的努力，希望大家都能来







































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