髋关节置换术中使用氨甲环酸单次注射复合持

氨甲环酸已被证实可以减少手术患者的失血量，并能减少输血量，其主要作用机制是抑制了组织纤维蛋白原溶解并对血凝块产生稳定效应。全髋置换手术开始后纤溶系统即被激活，且一直持续到术后18h。为最大程度发挥作用，有研究指出应在髋关节置换手术前就开始使用氨甲环酸。然而，考虑术中和术后出血、术后纤维蛋白溶解活性增强的持续时间和氨甲环酸2h的半衰期，术前单次静注氨甲环酸并非最佳方案。

年，Anesthesiology杂志刊发了来自法国圣艾蒂安医学院麻醉与危重症医学中心的文章，对髋关节置换术中静脉单次注射复合持续输注氨甲环酸与单次注射效果的差异性进行了前瞻性随机对照研究。

术前使用抗纤溶药物氨甲环酸可以减少髋关节置换术患者的出血风险。术后第一天纤维蛋白溶解活性依旧保持较高水平。本研究的目的是探讨围术期额外追加氨甲环酸是否可以进一步减少髋关节置换术后患者的失血。

这是一项前瞻性、双盲、平行、随机对照研究。共计纳入研究对象例。纳入标准：年4月至年12月接受单侧全髋关节置换术患者，且年龄≥18岁。排除标准：①孕妇和哺乳的患者；②髋关节骨折小于3个月；③使用阿哌沙班预防静脉血栓；④正在接受慢性抗凝治疗；⑤研究对象未纳入法国社会安全健康保险范围内；⑥氨甲环酸治疗禁忌（先前或急性动静脉血栓形成，肌酐清除率先前或目前＜15ml/min）；⑦患者术后两月内发生急性血栓形成（6名患者被登记）。

将研究对象随机分为两组，两组患者分别在麻醉开始后接受1g氨甲环酸静脉推注，并且持续8h输注氨甲环酸1g（单次+持续输注组）或0.9%生理盐水（单次注射组）。记录患者围术期失血量、术前血红蛋白水平、术后第5d血红蛋白水平、术后24h失血引流量、5d内红细胞输注量、6周内红细胞输注量等。主要研究指标为术后5d的失血量。试验中对于红细胞输注有各种具体化的要求。根据法国红细胞输注指南，红细胞输注需按照限制性输血策略，即输血指征为血红蛋白水平≤7g/dl，有心血管病史的患者需使血红蛋白水平达到8-9g/dl，症状严重者（充分容量复苏后的顽固低血压、晕厥病史、短暂性脑缺血发作、休克、急性呼吸衰竭、急性冠脉综合征等）需达到10g/dl。手术中失血使用乳酸林格液按照1:3的比例补充。

单次+持续输注组围术期（术后5d内）平均失血量为±ml（84例患者），单次注射组围术期平均失血量为±ml（83例患者），差异无统计学意义(P=0.58)。术后6周内，每组各有3例患者进行红细胞（至少1个单位）输注，单次注射组2例患者发生远端深静脉血栓。两组患者24h内累计引流失血量差异无统计学意义(P=0.89)（表1）。

表1主要和次要研究结果

注：此表主要统计了围术期失血量、术前血红蛋白含量、术后第5d血红蛋白含量、术后第5d血红蛋白下降量、术后24h血液引流量、5d内接受红细胞输注病例数、6周内接受红细胞输注病例数、6周内发生血管事件（深静脉血栓、肺栓塞、脑卒中、心肌梗死和肢体缺血等）或死亡病例数。

通过对本项结果结合其他针对多项研究的meta分析（表2）结果显示，无论是单项研究还是多项研究整合分析，在术前单次注射氨甲环酸的前提下，围术期额外的氨甲环酸输注并未如期产生额外的疗效。

表2纳入meta分析的几项研究的特点

*代表麻醉与手术类型；DVT预防：深静脉血栓预防；GA：全身麻醉；Hb：血红蛋白；Ht：血细胞比容

术前单次注射氨甲环酸并结合限制性输血策略，可降低髋关节置换术患者红细胞输注需求。围术期额外补充氨甲环酸并不能进一步减少失血量。

纤溶现象与机体在生理或病理状态下的纤维蛋白分解、血管通透性增加等有关，亦与纤溶引起的机体反应、各种出血症状及变态反应的发生发展相关联。作为一种抗纤溶药物，氨甲环酸可抑制这种纤溶酶的作用，从而起到止血、抗变态反应、消炎效果，具体包括①抗纤溶酶作用：氨甲环酸能与纤溶酶和纤溶酶原上的纤维蛋白亲和部位的赖氨酸结合部位（LBS）产生强烈结合效应，抑制了纤溶酶、纤溶酶原与纤维蛋白结合，进而强烈地抑制了由纤溶酶所致的纤维蛋白分解。另外，在血清中ɑ2巨球蛋白等抗纤溶酶的存在下，氨甲环酸抗纤溶作用更加明显，止血作用更加显著；②止血作用：异常亢进的纤溶酶将会引起血小板的凝集抑制及凝固因子的分解。轻度的亢进首先会导致纤维蛋白的分解。因此在一般出血时，氨甲环酸可阻抑纤维蛋白分解而起到止血作用；③抗变态反应、消炎作用：氨甲环酸可抑制引起血管渗透性增强、变态反应及炎症性病变的激肽及其它活性肽的产生。

骨科手术中，有3项针对膝关节置换手术的研究发现，在术前单次注射氨甲环酸的前提下，围术期额外给予氨甲环酸可以分别减少失血24%、25%、33%，但另一项研究则没有发现这种效果。

全髋关节置换术中，手术开始后纤溶系统即被激活且一直持续到术后18h。由于氨甲环酸半衰期只有2h，所以本研究采用术中及术后持续输注氨甲环酸来评估维持氨甲环酸血药浓度的必要性。本研究指出术前给予1g氨甲环酸并额外在围术期持续8h给予氨甲环酸与单次给予1g氨甲环酸相比，并不能进一步减少全髋关节置换术患者的术后失血量。

本研究仍存在一定局限性：第一，主要研究结果评估不可靠。由于无法保证用来公式计算的数值足够精确，计算失血量的公式并无法保证正确反映实际失血量；第二，与使用了替代性指标来代表主要结局有关，本项试验缺乏足够的能力来检测不常见但更具有临床意义的结果，如红细胞输注存在的差异。

总之，这项研究表明，对于术前已使用过氨甲环酸的患者而言，围术期继续给予氨甲环酸并不能进一步降低髋关节置换手术患者的出血量。术前单次注射氨甲环酸并结合限制性输血策略，可降低髋关节置换术患者红细胞输注需求。

（编译吉栋述评韩文军）

原始文献：

PaulJ.Zufferey,M.D.,Ph.D.;JulienLanoiselée,M.B.B.S.;CélineChapelle,M.Sc.;,etal.IntravenousTranexamicAcidBolusplusInfusionIsNotMoreEffectivethanaSingleBolusinPrimaryHipArthroplasty:ARandomizedControlledTrial.Anesthesiology.;(3):-.doi:10./ALN.

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