JBJS髋关节假体周围骨折的翻修
2019-1-31 来源：本站原创 浏览次数：次虽然髋关节假体周围骨折采用当代先进的内固定技术临床结果很成功，但是某些特定环境下，采用关节翻修置换术是一种更好的选择。翻修术主要适用于松动假体周围的骨折、骨折不愈合或者骨折利用内固定技术尝试很可能失败。
股骨假体周围骨折
股骨假体周围骨折随着患者年龄的增长越来越常见。这些病人通常在急诊就诊并由具有各种翻修手术经验的创伤科医生处理。这些病人常常合并骨质疏松及股骨假体松动，老年人患者还要面临相关的合并症处理。多数股骨柄假体周围骨折都与股骨假体松动有关，这种情况下，翻修置换术要比内固定技术更可取。以下篇幅主要针对股骨柄假体松动相关的假体周围骨折处理的基本决策及处理技术方面进行讨论。
Vancouver分类系统有助于指导治疗。此系统主要基于骨折部位、股骨假体的固定状态及骨量保留情况进行分类。具体分类见表1。
VancouverA型骨折主要累及大转子或小转子，骨折为骨溶解相关的撕裂骨折（如图1）。处理这种骨折主要要处理潜在的骨溶解，及更换聚乙烯内衬。骨溶解区域可植入同种异体骨，大转子处不稳定的骨折可采用内固定技术，建议采用张力带技术或结实的编织缝合技术。随着骨溶解的进程，大转子处的骨质通常很差，就像“掏空”了一样。如果大转子骨折块移位或不稳定，我们倾向于利用不可吸收线将其缝合于健壮的外展肌腱，而不是缝合于剩余的骨质上。这项技术类似于骨质很差的肱骨近端结节骨折的固定。有时，钢丝会割穿骨质，则新的钢缆钢板系统处理骨质很松的大转子有一定的优势。术后建议佩戴外展支具及一段时期的负重保护。
图1：AG型骨折
VancouverB型骨折主要累及股骨柄远端周围，是最常见的类型。B1型见于固定良好的假体周围；B2型见于松动的假体周围，但骨量保留尚好；B3型见于松动的假体周围，且近端保留骨量很差。
B1型骨折建议采用内固定技术，采用或不采用同种异体骨支撑。B2及B3型骨折建议采用股骨假体翻修术。此方案解决了假体松动问题，且通过采用翻修长股骨柄假体又能对骨折起到髓内稳定的作用。这种类型的骨折，如果采用钢板固定导致骨不愈合。
特殊翻修技术的知识对于有效地处理这些有挑战性的病例是很有必要的,术前应做好充分的准备与计划。术前需照射高质量的骨科X光片了解髋臼及股骨骨量情况。术中可能遇到的问题需提前评估，并确定可能使用的假体类型。应做好更换髋臼内衬或取出所有髋臼假体的准备。
如果影像学上有可疑的假体松动及骨折前症状，如：大腿痛、股痛，则提示假体松动。
股骨假体松动的迹象通常有：下沉、骨水泥环断裂、骨与骨水泥界面有完全或进展性的透亮线。
我们建议术前做针吸术判断是否存在感染。通常情况下，细菌培养需要48小时。对于不稳定性的骨折，有时还需骨牵引术，胫骨骨牵引为首选。如果培养结果怀疑感染，我们应在术中取松动假体周围（不是骨折端）的组织进行术中冰冻切片并组织学评估。如果怀疑感染，所有假体及骨水泥均需取出，并用抗生素骨水泥占位器旷置。推荐占位器制作原料配比：万古霉素：妥布霉素：骨水泥=3g：2.4g：40g。占位器植入后利用线缆环扎术将其与骨折块捆版一起以获得骨折块对位满意。如果确定存在感染，则需静脉注射敏感抗生素，且必须行翻修置换术，通常在占位器植入6周后进行。
股骨翻修策略的选择主要取决于骨量保留情况，股骨远端到骨折处的髓腔直径及病人因素（如：年龄）。
翻修术可使用多种手术入路，我们更喜欢使用后侧入路，因为其可获得更加广泛的暴露。
骨水泥、假体及远端栓塞可以从骨折部位取出，必要时，可将股骨从冠状面劈开，取出股骨柄假体，并可在直视下对股骨远端髓腔进行扩髓。股骨柄假体取出后，髋臼部分即可获得充分暴露。当做手动测试髋臼是稳定的，更换内衬即可；如果髋臼松动就必须翻修髋臼。髋臼假体的翻修方法不在此文章讨论范围内。然而，通常情况下，建议选择大号半圆形非水泥髋臼假体及多螺钉固定。如果髋臼稳定，仅需更换内衬，为了加强髋关节稳定性，应增加球头的尺寸。一般情况下，髋臼假体大部分都是固定良好的。如果术前髋臼假体的商品名未知，无法选择同品牌的内衬，则可选择其他牌子的内衬通过骨水泥固定方式植入金属外杯中，这样也能获得很好的结果。
一旦髋臼获得修复，股骨部分也即获得重建，其他一些翻修策略都是有效的，所有结果均取决于股骨远端获得牢靠的固定。大部分情况下，采用生物固定的方法为多。
术前的影像学检查有助于生物型假体的选择，如，髓腔直径及骨折块的形态。当远端骨折块平行于骨内膜皮质的部分超过5cm的管状骨长度时（通常直径小于18mm），建议选择广泛涂层的长生物柄结合钢缆环扎术，此方案的重建方法具有较长的临床跟踪记录。此类柄通常带弓状，以适应股骨前弓的解剖形态，试用假体前应使用股骨试模试用后，大小合适方可植入假体。
如果远端骨折块平行于骨内膜皮质部分小于5mm（直径大于18mm），建议选择带键槽、喷砂、锥形柄有效。此类柄直径范围为30mm以下，适用于大髓腔的股骨。此类型的股骨柄应注意避免向股骨前方穿孔。应记住，此类型柄为直型柄，植入带前弓的股骨，股骨假体内翻位、前方碰撞或前侧穿孔现象都可能发生的。
在股骨柄植入前，应在骨折块处采用钢缆环扎术预防出现问题(如图2)。我们发现图2的方法几乎对所有B2及B3型骨折均有效。然而，这种近端无支撑的组配式连接的股骨柄的持久使用性仍然令人担心。这种假体的优势是可以单独控制假体远端的直径、下肢长度、偏心距及股骨前倾角等，使得手术非常有时间效率及临床效果。Berry报道此柄有非常好的临床结果，并且喜欢用这种术式。这种类型的骨折不建议采用长节段的骨水泥型柄，但当病人骨质非常疏松且髓腔很大的情况下可以使用。
图2：A：B3型骨折；B:将股骨从冠状面皮开；C:利用钢缆环扎术，植入带键槽的锥形股骨柄。
当使用长节段的骨水泥型股骨柄，骨折处应获得原位复位并利用钢缆环扎术。
股骨近端骨质极度疏松的情况非常罕见，如果遇到此情况，使用组配式近端替代型假体置换是有必要的，如：所谓的肿瘤假体或大型号假体。这种情况下，建议远端用骨水泥固定，近端保存下的骨及软组织可利用钢缆或结实的编织缝合法固定于假体体部。如果外展功能缺陷，重建还包括限制型的髋臼内衬的使用，以减少术后脱位的发生。如果直径充足的髋臼假体无法获得与其相匹配的限制型内衬，某些医生建议将限制型内衬利用骨水泥固定方式植入固定良好的髋臼假体内。我们喜欢在骨水泥中添加抗生素，配伍原则是1g万古霉素粉剂配40g骨水泥。
翻修或内固定术后，患者可利用助行器部分负重行走，6周后逐渐完全负重。翻修术后，为了避免过度屈曲及外展影响大转子的固定，使用70°屈曲度的外展支具保护是有必要的。
髋臼假体周围骨折
与股骨假体周围骨折相比，髋臼骨折主要发生在两种情况：早期发生在杯的打击植入过程；后期主要由于骨溶解导致的骨缺损型骨折。
术中骨折的影响因素主要为骨质条件差、创伤性关节炎、髋臼磨锉过小及使用椭圆型髋臼。通常情况下，髋臼假体比髋臼锉大1到2mm为宜。知道假体真正的直径很重要，比如：假体标签上标的是54mm的假体，其实际尺寸是55.5mm。或者某些厂家的假体是通过椭圆型特征来获得压配的。在翻修术中，建议采用多孔髋臼。如果髋臼假体植入后稳定，可不用附加其他的处理。固定螺钉主要用于髋臼植入不稳定，而用于增强稳定。对于不稳定性的骨折，有必要使用后柱钢板固定。
后期髋臼假体周围骨折一般存在严重的骨溶解，如果术前CT扫描支持此诊断，则采用Jumbo杯及使用同种异体骨植骨并用多枚螺钉固定。对于更严重的骨质缺损或不连接，有必要使用后柱钢板固定。
另外，还可定制组配式TM垫块来填充缺损部分及获得稳定性。对于大量的骨质缺损，可能有必要用上定制式Triflange假体，但是很少见此情况。
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