冲击波达摩院体外冲击波治疗在髋外侧痛
2020-2-23 来源：本站原创 浏览次数：次作者：林武剑医院康复科
主观评估
基本资料
评估时间：年7月8日
王某，女性，35岁，行政职员
主诉：左侧髋关节外侧疼痛4年
现病史：年8月雪山徒步4天，过程中出现左侧髋外侧疼痛，休息后缓解，站立负重后疼痛加重，症状持续未有改善。-15年患者到北京、医院就诊，MRI检查未见异常，服用止痛药控制症状。年7月8日因左侧髋外侧疼痛加重、影响日常生活至“中山六院”就诊。
既往体健，否认其他疾病。
体表图
疼痛P1：6/10NRS
深层、胀痛及刺痛感、间歇发作、站立位髋稍后伸诱发疼痛
疼痛P2：2/10NRS
浅层、间歇疼痛，紧绷感与刺痛感
疼痛P3：6/10NRS
深层、尖锐刺痛，只有在触诊及髋屈曲超过90°时诱发
加重因素
平地步行超过20分钟
（P1:NRS0/10→6/10）
大步行走
（髋后伸超过15°,P1:NRS0/10→6/10,P2:NRS0/10→3/10）
坐位工作超过30分钟
（P3:0/10→4/10）
无法耐受左侧卧位
下蹲、跳跃、上下楼梯
缓解因素
仰卧
局部热敷
睡眠休息后疼痛和整体功能改善
基于主观评估的临床假设
1.髋关节自身的原发性病变（髋臼软骨破坏，髋OA）
支持点：
P3痛点(腹股沟区域)与髋屈曲、内收活动密切相关
症状逐渐加重，并伴有不同程度的运动障碍的疼痛，提示髋骨性关节炎
不支持点：
影像学未见异常
髋臼-股骨头对线对位良好
2.大转子滑囊炎
支持点：
徒步运动反复屈髋伸髋活动造成大转子无菌性滑囊炎
对压迫的敏感性重→无法耐受患侧侧卧位入睡
直接压迫下加剧的髋外侧痛
不支持点：
影像学检查未发现异常
P3髋前方腹股沟区疼痛
3.其他怀疑诊断
髋臼-股骨头撞击综合征
臀中、小肌肌腱炎
髂腰肌滑囊炎
股外侧皮神经卡压
骶髂关节、腰部神经根病变
客观评估
视诊
被动活动度
小结：髋关节屈曲，内收、内旋活动受限，并伴有明显疼痛，可能提示髋臼边缘存在问题，或髋臼唇撕裂。（Ganz,Reinhold,etal."Femoroacetabularimpingement:acauseforosteoarthritisofthehip."ClinicalOrthopaedicsandRelatedResearch?():-.）
肌力检查
使用HogganMicroFET3dynomometerforstrengthtesting手持式测力计测量。
小结：左侧髋各方向肌力下降，以内旋、外展为主
肌肉长度检查
下肢长度测量
小结：下肢长度未见明显不等长
神经学及触诊检查
HogganMicroFET3dynomometerforstrengthtesting,手持式测力计用于测量压
痛阈
感觉评估
无感觉减弱，无感觉异常
反射
双侧膝反射正常，踝反射正常
直腿抬高试验（-），加强试验（-）
触诊
左侧大转子滑囊后方压痛（+）
左侧压痛阈(pressurepainthreshold)=5lb，右侧压痛阈=12lb
特殊检查
针对髋关节内病理性改变
运动控制评估
任务：单腿站立
骨盆侧移：左侧站立＞右侧站立
左侧单腿站立稳定性下降
双侧可见手臂打开
单腿站立稳定性下降
屈髋角度：左侧＜右侧
左侧屈髋主动收缩能力下降
步态评估
未见Trendelenburg步态
未见避痛步态
NoraxonMyoMotionsystem
骨盆额状面上侧移过度
左侧髋后伸不足，骨盆旋转不足
超声影像学检查-P1（髋外侧）
层面：大转子正上方
结构：臀中肌肌腱
厚度左：右=5.7mm:3.7mm
层面：大转子后方
结构：臀中、小肌肌腱
厚度左：右=6.4mm:5.3mm
小结：低回声表现，肌腱增厚，提示肌腱病理性改变
超声影像学检查-P2（大转子下）
层面：大转子下方
结构：髂胫束
结果：弹性超声提示左侧髂胫束硬度较右侧高
超声影像学检查-P3（腹股沟区）
层面：髋前内侧
结构：髋关节唇
结果：左侧髋前内侧关节唇有一3.0*3.6mm的低回声区
Harris量表
年7月6日评估，得分54分，主要失分项目：“疼痛”，“步行距离”，“坐椅子时间”，提示髋关节功能“差”
髋关节痛的ICF模型分析
物理诊断
大转子疼痛综合征GreatertrochantericPainSyndrome,GTPS
臀中、小肌肌腱炎（√）
髂胫束紧张（√）
大转子周围滑囊炎（×）
支持点：
肌力下降
局部压痛
Ober’stest(+)
髋屈曲、后伸活动受限
超声影像学支持
髋臼软骨微小破坏→髋关节不稳/髋关节前方撞击→髋OA
支持点：
P3腹股沟疼痛
髋关节内病理试验阳性
超声影像学结果
步行矢状面髋后伸活动下降
步行矢状面髋总活动下降
不支持点
MRI未见异常
治疗目标
减轻髋外侧疼痛(VAS6分→2分)——6-8W
改善功能性步行、坐位能力——8-12W
20分钟步行→60分钟以上
30分钟坐位→60分钟以上
治疗方案
发散式体外冲击波疗法(ExtracorporealShockwaveTherapy,ESWT)冲击波是一种通过振动、高速运动等导致介质极度压缩而聚集产生能量的具有力学特性的声波，可引起介质的压强、温度、密度等物理性质发生跳跃式改变。冲击波具有以下效应：①机械效应，即当冲击波进入人体后，在不同组织的界面处所产生的效应；②空化效应，即存在于组织间液体中的微气核空化泡在冲击波作用下发生振动，当冲击波强度超过一定值时，发生的生长和崩溃所产生的效应；③热效应，即冲击波在生物体内传播过程中，其振动能量不断被组织吸收所产生的效应。
体外冲击波碎石的压力（1）在短时间内较体外冲击波疗法（2）的压力高，体外冲击波是发散式是冲击波，所以冲击波形能量分散，不易造成机体严重损伤。
治疗仪器：
珠海黑马医学仪器有限公司体外冲击波治疗系统S1/S2，该系统专门为骨肌疼痛及疑难性骨骼肌肉疾病而研发，是目前市场上主流的气压弹道式冲击波。弹道型或放射型冲击波是压缩空气，挤压射弹并使其往返地运动，从而产生机械波作用与人体，达到治疗疾病的目的（冲击头如下图解）。
治疗处方：
排除了肌腱、筋膜断裂及严重损伤，骨缺损，关节液渗漏和出血性疾病等禁忌证，因此可以安全使用
患者体位：右侧卧位，枕头放于胸前作为支撑，左侧髋关节屈曲75度，膝关节屈曲90度
治疗师体位：站在患者一侧，尽量靠近患者的髋关节，右手固定冲击头的棒体，左手挤压冲击头的把柄
涂抹超声耦合剂，以减少能量损耗
传导头对准大转子周围肌腱附着点
bouts，0.08-1J/mm2,2-5Bar
1次/周，共12次
治疗后需观察皮肤有无破损
髋关节及腰椎-骨盆的控制性运动训练(KineticControlExercise)
根据患者疼痛水平、体适能、运动爱好设定进阶性运动方案
宣教（机械负荷调整）
自我牵伸宣教
坐位工作时间
卧/坐/站姿调整-减少对臀肌肌腱的机械负荷
治疗效果
（/10/08）
髋关节被动活动度均有提高
Harris评分从54分（/07/06）提高至90分（/01/08）
患者恢复步行，可进行旅行！
总结
经过严谨的主客观评估和仪器检查，我们发现髋关节局部疼痛的原因是大转子疼痛综合征和髋臼软骨微小破坏。之所以选择ESWT来进行治疗，首先因为ESWT常使用于顽固性慢性疼痛疾病，并取得较好的疗效，比如慢性跟腱炎、髌腱炎、跖筋膜炎、腱鞘炎、胫骨结节骨软骨炎、骨髓水肿和胫骨结节骨软骨炎等，而且该患者的局部的损伤已经造成了慢性、顽固性疼痛；然后，有文献报道，低强度的ESWT可以促进细胞修复和组织再生，而中强度的ESWT可以治疗疼痛，高强度的ESWT可以促进骨折愈合，其中低强度和中强度可以针对性治疗大转子疼痛综合征，而高强度可以治疗软骨微小破坏；最后，由于患者合并有髋关节活动受限，ESWT属于机械波，一旦作用于关节，则可以微小的幅度松动关节，提高关节活动范围。
在使用ESWT前，我们已经排除了肌腱、筋膜断裂及严重损伤，骨缺损，关节液渗漏和出血性疾病等禁忌证，并在每次治疗后监测不良反应，如①治疗部位局部血肿、瘀紫、点状出血；②治疗部位疼痛反应增强；③治疗部位局部麻木、针刺感、感觉减退等，治疗三个月后未发现不良反应。
结果表明，综合地使用体外冲击波疗法、控制性运动和运动宣教可以显著地缓解大转子疼痛综合征和髋臼软骨微小破坏引起的关节疼痛，提高关节活动度、坐位能力和功能性步行能力。
参考文献
Ganz,Reinhold,etal."Femoroacetabularimpingement:acauseforosteoarthritisofthehip."ClinicalOrthopaedicsandRelatedResearch?():-.
MartinRL,EnsekiKR,DraovitchP,TrapuzzanoT,PhilipponMJ.Acetabularlabraltearsofthehip:examinationanddiagnosticchallenges.JOrthopSportsPhysTher.;36:-.
Kong,Andrew,AndrewVanderVliet,andStevenZadow."MRIandUSofglutealtendinopathyingreatertrochantericpainsyndrome."Europeanradiology17.7():-.
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