颠覆还是意外前交叉韧带股骨止点解剖新研
2017-9-13 来源：本站原创 浏览次数：次一直以来，经典的教科书当中前交叉韧带（anteriorcruciateligament，ACL）都被认为是由两个功能束，前内束（AMB）与后外束（PLB）组成，自然而然的，ACL的两束位于股骨的止点并不相同，但是最近Robert的一项研究却挑战了这个传统的观点。
传统概念当中ACL股骨止点处的解剖
自从年Palmer首先将ACL分为前内束与后外束，后来Brantigan等人与Girgis等人对这种分束方法做了进一步的研究与阐述以来，ACL一直被分为两个功能束，前内束与后外束[1,2]（图1），一般认为ACL的两束的股骨止点并不相同（图2）。
图1aACL双束结构前面观（图片来源于[1]）
图1bACL双束结构后面观（图片来源于[1]）
图2ACL股骨止点示意图（图片来源于[3]）
在膝关节伸直位时，ACL纤维基本平行，呈带状，股骨止点处韧带组织较宽较薄，在向胫骨止点移行中逐渐变窄变厚，在胫骨止点后缘附近最窄，之后韧带呈靴型向前延伸，止于胫骨。ACL股骨止点基本呈椭圆形，平均长度18mm和宽度11mm，面积~mm2。止点前近侧缘接近过顶位，后侧缘沿股骨外髁内侧关节软骨边缘向远侧延伸，呈弧形，前侧缘较平直。
随着屈膝角度的逐渐加大，ACL股骨止点的远后侧部逐渐向前转动，松弛的纤维束逐渐增多，紧张的纤维束逐渐减少。大约屈膝60°时，ACL在侧面上看最窄（ACL股骨止点的长轴与韧带的纵轴重合），此时松弛的纤维束最多在屈膝90°位时，ACL股骨止点的远后侧部开始转到韧带的前方，相应的纤维束开始紧张；在屈膝°位时，ACL股骨止点的远后侧部完全位于韧带的前方，所有韧带纤维均紧张[3]。
此种观点已经被广泛接受，并且成为研究ACL功能的解剖学基础。近年来无论中外，ACL的研究均普遍认可了这种区分方法，ACL损伤后的解剖学重建均基于这个理论展开，匹兹堡大学的Freddie教授更是此中翘楚，是ACL重建研究中当之无愧的武林盟主。
颠覆还是意外？
但是在最近，出现了一个「搅局者」，如同光明顶上突然出现的张无忌一样，其貌不扬却语出惊人，其发表在KneeSurgSportsTraumatolArthrosc的一篇文章[4]可谓石破天惊，他通过解剖81个捐赠者的例尸体膝关节（表1），经过仔细的解剖之后测量了ACL嵌入股骨2mm之后的部分，并做了摄影记录。
表1样本资料
之后，对其中的30个标本的股骨止点部分做了CT，MRI及组织学检查。最终，他发现嵌入股骨之后，ACL变成了一个带状结构（Ribbonlike），带状结构骨性嵌入精确的贴合后方股骨皮质（图3，图4）。而此后的CT，MRI及组织学检查也验证了他的观点（图5）。
图3精确移除滑膜组织之后ACL的带状结构（图片来源于[4]）
图4带状结构骨性嵌入精确的贴合后方股骨皮质（图片来源[4]）
图5ACL嵌入处的组织学。a为宏观图片，b、c为微观图片（图片来源[4]）
并给出了嵌入部分的测量数据：
股骨嵌入处2mm处平均宽度：16.0mm（12.7~18.1）
股骨嵌入处2mm处平均厚度：3.54mm（2~4.8）
股骨嵌入处2mm处平均横截面积：56.6mm2
实质中部处ACL的平均宽度：11.4mm（9.8~13.8）
实质中部处ACL的平均厚度：3.4mm（1.8~3.9）
实质中部处ACL的平均横截面积：39.8mm2
一石激起千层浪，此项研究一经发表便引发了激烈的争论，此项研究无疑是颠覆性的，如经证实，可能彻底改变我们目前对于ACL重建的看法。
画外音
到目前为止，仍没有进一步的研究证实Robert的研究，但是也没有研究反驳这一观点。虽然在近期的一个会议当中Freddie教授从Robert样本选取的角度对此项研究提出了质疑，认为Robert的样本平均年龄过高（因此作者特意列出了Robert选取样本资料，表1），但是仍然没有有力的证据驳倒Robert的观点。
到底是挑战「地心说」的哥白尼，还是哗众取宠，博众人一哂。让我们拭目以待，期待更加精彩的学术争鸣。
作者：浙江大学医院骨科李生鋆
编辑
刘芳
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