医学教育超声髋关节内注射治骨关节炎

图注：注意前关节凹illeofemoral韧带下的针尖位置（1）；视图下的股骨颈（2）；无回声液扩散造成的导入液潴留。

　　超声引导下髋关节内注射皮质类固醇，可作为紧急护理中治疗髋关节骨性关节炎疼痛加剧患者的一种有效的方式。基于超声技术在大多急诊科得到广泛应用，故推荐皮质类固醇注射作为治疗髋关节骨性关节炎疼痛的首选方式。然而，该方法并未在急诊实践中成文。因此，下面将介绍一位急诊科医师为骨性关节炎急性发作患者进行疼痛治疗而完成的臀部局麻药和皮质醇类注射。

　　前言

　　髋关节骨性关节炎（OA）是急诊科常见的一种病痛情况。据估计，所占人群四分之一比例患者的疼痛症状最后都可能发展为髋关节骨性关节炎（OA）。髋关节骨性关节炎急性加重后可恶化到残疾程度，对于急诊科医师来讲是一大挑战。关节内皮质醇臀部注射是一种有效的治疗方式，得到风湿病医师、骨科医师和疼痛医师广泛应用。关节内注射地标技术具有相对较高的失败率，并常会无意中损伤神经血管。在过去的几十年中，超声引导下内皮臀部注射成为替代地标技术安全且有效的治疗方式。尽管其有效性与安全性的证据可作为一线治疗方法，该技术目前并在急诊学科实践中成文。

　　进入髋关节间隙的操作在技术层面上具有挑战性。这是由于其深度程度，且毗邻股神经血管丛。荧光镜透视检查可显示其安全性与精确度，但要求显着的资源分配，并介绍了与暴露于电离辐射的相关风险。同时，该种透视并无法观测到软组织或神经血管结构。结果，超声介导下臀部注射被介入放射科医师、疼痛科医师和骨科医师将其作为安全有效的可选方法广泛接受。

　　在急诊医学中，通过超声介导臀部注射的方法诊断疑似感染性关节炎病例在近期有过描述。在此笔者首次描述EP-超声引导下臀部注射控制疼痛操作。

　　方法

　　超声引导技术

　　准备

　　该超声系统（华盛顿SonositeM-TurboBothell）通过操作者视线屏幕显示定位受影响的对侧臀部，皮肤覆盖处应做无菌清洗处理。

　　调查显示扫描

　　将覆盖带有粘合剂的无菌敷料低频曲线探头（5-2赫兹）放置在平行于腹股沟韧带的横向断面，用于识别股动脉与强回声股骨头上静脉。然后将探头横向移动到高回声股骨头正上方，并旋转到斜矢状位置，以便探针标记对准肚脐部位。在显示屏可见股骨头、股骨颈、前囊凹和ileofemoral韧带。

　　进针和注射

　　由10ml注射器取6ml局麻药（5ml0.5%的布比卡因和1ml40mg/ml曲安西龙）在落针点进行局部麻醉，打出皮丘。20号3.5寸标准切割脊髓针在超声引导下平面进入前囊凹（如图）。当针尖在关节表面清晰可见时，低压缓慢推进针头注射1-2ml。通过前囊凹ileofemoral韧带下无回声液扩散对关节间隙进行确认。

　　处理

　　基于局麻药容量较小，因此短期观察很有必要。以防出现偏股神经阻滞现象，同时也可保证患者离院时肌肉完全恢复，不存在延迟阻滞的情况。

　　病例报告

　　一位47岁男性患者因骨关节炎引起左臀慢性锐痛急性发作被收入急诊科。他被骨科医师作为门诊随访患者，为其安排了超声介导臀部注射治疗。患者主诉左臀部8/10级的疼痛严重限制了日常活动。通过对其进行治疗前咨询并征得知情同意，据前面所述的技术对其进行作臀部注射。一周后随访，患者报告说疼痛明显缓解并增加了日常活动，且无感染症状。

　　讨论

　　我们在此首次对通过超声介导注射缓解引起的急诊髋关节炎疼痛进行描述。在急诊科，治疗骨性疼痛和其它形式的退化性髋关节疾病患者，有几种选择。美国风湿病学院不建议在急性护理中控制疼痛，而是建议在门诊实践中将口服止痛药和关节内注射可的松作为初始治疗。不仅与髋关节炎常见有关，且与骨性疼痛患者比非骨性疼痛患者更可能选择急诊治疗相关。与骨关节炎造成残疾的花费数额惊人。比起非骨性关节炎患者，疼痛患者需要花费更多的护理费用，并因残疾失去工作所导致的变相经济负担。基于上述原因，疼痛和高昂的治疗费用问题常困扰着急诊科。只靠口服止疼药物对疼痛作出控制的方法受到限制。口服诸如NSAIDs和阿片类药物来治疗疼痛并不合适，也并非不具有副作用。

　　皮质激素臀部注射并非无潜在并发症。回顾年的肌肉与骨骼医学文献，曾记载了三个关节内臀部皮质类注射的临床显着并发症：脓毒性关节炎、骨关节炎和全髋关节置换伴术前关节注射感染。超声介导下的四组位骨关节炎患者臀部注射随机试验，并未报告出临床显着不良反应。它仅提及了一些轻微的副作用，诸如面色潮红、注射后疼痛发作以及高血糖。

　　臀部注射后脓毒性关节炎发生率未得到很好的研究，在文献中仅有两例报告。其中一例详述了单次注射后脓毒性关节炎，另一例是在多次注射玻璃酸钠与单次注射氢羟强的松龙之后发生的。有一例单次注射甲基氢化泼尼松后的骨坏死报告。尽管目前还不清楚是否由疾病进展或类固醇注射造成的。

　　通过注射皮质激素对急诊科髋关节炎进行疼痛控制尚未得到研究，或者未在我们所知的急诊科文献中找到。该理念同样具有潜在问题。目前的急诊科疼痛患者以定期打针的方式控制疼痛，且不具有骨科医师的随访咨询，这属于髋关节炎护理标准之外的现象。目前急诊科因臀部疼痛而就医的患者比专科门诊慢性疼痛患者拥有更多的诊断和治疗方面的考虑。

　　超声介导下臀部注射可在门诊操作，并更易于将所选患者转诊到急诊科，对其疼痛加强有效控制。急诊设备供应商所提供的类似于医护点的超声急诊适用于此。其基础医疗设施安全性已被证实。我们提出了一例与临床症状和慢性骨关节炎症状相关的控制疼痛替代治疗，与咨询服务相结合，该新技术可能会成为急诊科内治疗骨关节炎减轻疼痛的潜在有效方法。

　　本文来源：医学论坛网