妊娠期髋臼骨折伴髋关节脱位一例报告

本文原载于《中华创伤骨科杂志》年第8期

髋臼骨折主要发生于青壮年，常由交通伤等高能量损伤所致，其治疗难点在于手术时机的选择和手术技术的掌握，要求尽可能达到解剖复位、牢固固定，早期进行关节功能锻炼。对于髋臼骨折合并髋关节脱位的患者，即使兀急诊手术指征，也应尽早闭合复位髋关节，并在患者一般状况平稳后于2周内行髋臼骨折切开复位内固定术，力争解剖复位。然而，当髋臼骨折发生在孕妇人群中时，则有8%的孕妇死亡率及25%的胎儿死亡率［1］，这使得治疗策略往往倾向于保守治疗。除了极少数采用手术治疗的案例报道［2-5］外，绝大多数妊娠期髋臼骨折患者均采用非手术治疗以保证孕妇和胎儿的安全［1］。影响诊疗决策的凶素有：①骨科影像学检查及术中透视时射线对胎儿发育的影响，②围术期并发症对孕妇及胎儿牛命的影响。本文介绍l例妊娠期髋臼骨折伴髋关节脱位患者的治疗经过，简要探讨影像学检查的安全性、手术时机的选择、围术期的注意事项及与髋臼骨折相关的坐骨神经损伤等。

患者资料

女性患者，33岁，孕32周，因“交通伤后右髋部疼痛，下肢活动受限及麻木4h”于年11月9日入院，该患者受伤后即感右髋部疼痛，右下肢麻木及活动受限。于我院急诊行X线片检查示右髋关节半脱位合并同侧髋臼骨折（图1）。查体：体温36.7qC，呼吸22次／min，脉搏98次／min，血压为/70mmHg(1mmHg=0.kPa)。心、肺查体无特殊。腹部膨隆，右下肢短缩、屈曲、内旋、内收强迫体位，髋部压痛，右下肢轴向叩击痛阳性。右髋凶剧痛无法做任何活动。右踝关节跖屈肌力为l级，背伸肌力为0级。右躅趾跖屈、背伸肌力为0级。右大腿后部、右小腿背外侧、右足背侧及跖侧、右足趾均感麻木。右下肢血供未见明显异常。主要诊断：右髋臼骨折，右髋关节后脱位，坐骨神经损伤，妊娠32周。

患者于入院当天即于静脉麻醉（罗库溴铵注射液静脉注射给药+肌松拮抗小壶+喉罩插管）下行髋关节手法整复、胫骨结节骨牵引术治疗，术后髋关节复位可（图2），髋部疼痛明显改善，但右下肢麻木未明显改善，患者及胎儿状况平稳。入院后第2天，产科B超提示：单活胎，羊水少，羊水指数为6.2cm。产科医师会诊后意见：①为配合下一步骨折的手术治疗，消除患者疼痛不适，考虑于孕33周提前终止妊娠；②考虑胎儿属早产儿，为预防新生儿呼吸窘迫综合征发生，需予地塞米松5mg，每12h肌肉注射1次，治疗2d以促胎肺成熟，同时行彩色多普勒超声检查胎儿、胎盘及官颈管情况，并继续监测胎心和孕妇血压。入院后第4天，产科B超显示胎肺成熟、羊水指数为2.1cm，考虑羊水进行性减少，不能排除胎盘功能减退，胎儿宫内慢性缺氧、胎儿宫内窘迫的可能性，有剖宫产提前结束妊娠的指征，无相关禁忌证。于当天在蛛网膜下腔阻滞麻醉下行急诊剖宫产手术，产一女活婴，Apgar评分：1min为9分（肤色一1分），5min和10min均为10分。产妇一般情况平稳，术后予以抗炎、促宫缩、抗凝治疗。入院后第7天，行骨盆CT平扫并二维重建检查示右侧髋臼横形加后壁骨折（Letournel-Judet分型），骨折粉碎且有明显移位（图3）。入院后第11天，患者在全身麻醉下行俯卧位后侧Kocher-Langenbeck入路右髋臼骨折切开复位内同定术及坐骨神经松解术，术后予常规治疗。入院后第19天，患者查体示右足跖屈肌力明显改善，右下肢感觉较术前改善。术后复查x线片检查示髋关节复位良好（图4），随后转入康复病房进行康复治疗。

术后3个月患者骨盆正位X线片、右闭孔斜位X线片及右髂骨斜位X线片示髋关节骨折愈合良好（图5）。术后6个月随访：查体示白主体位，右小腿肌肉轻度萎缩，右足轻度内翻、下垂，右踝关节跖屈肌力为5级，背伸肌力为1级。右躅趾跖屈肌力为4+级，背伸肌力为2级。右小腿外侧、右足及足趾背侧感觉中度麻木，右足及足趾跖侧感觉基本正常。患者髋关节功能恢复良好，可自主站立、坐下，可借助支撑物蹲下及起立（图6）。轻度跛行，步行中可见右足轻度内翻和下垂。

讨论

虽然切开复位内固定足髋臼骨折的标准治疗方法，但大多数妊娠期髋臼骨折患者均采用非手术治疗［1］。面对妊娠患者，医生在决策时难免有所顾虑，因为不确定常规诊疗中所必须的影像学检查、手术治疗及围手术期的抗凝、麻醉等处理是否会对孕妇及胎儿造成不良影响［1］。首当其冲的应是影像学检查中射线对胎儿的影响。根据美国国家辐射防护与应对委员会及国际放射防护委员会的建议，胎儿在孕期中所接受辐射量应不超过5cGy［6-7］。根据Porter等［5］8例髋臼骨折孕妇在各诊疗环节中所接受辐射量的测定结果可知，摄1张骨盆或髋关节x线片所接受的辐射量为0.02-0.08cGy，透视Is所接受的辐射量为0.-0.cGy，进行1次盆腔或腹腔CT检查所接受的辐射量为4.5-6.5cgy。因此，对于妊娠患者来说，只要不进行CT检查，其在围术期诊疗过程中所接受的辐射量依然在安全范围内，理论上不会对胎儿发育造成不良影响。我们考虑到CT辐射量大，故在入院时并未对该患者行CT检查，而在其分娩后再行CT检查。

其次是手术时机的选择。虽然妊娠期髋臼骨折绝大多数采用非手术治疗，但仍有少数采取手术治疗的成功案例［2-5］，故在妊娠期行手术治疗依然具有一定的安仝性和合理性。在4篇文献［2-5］报道的共11例患者中，孕妇受伤时平均孕周为17周（5-26周），伤后母婴一般状况均稳定。11位孕妇均在髋臼骨折术后继续怀孕至足月分娩，分娩时母亲状况良好，胎儿Apgar评分正常，随访中母婴均表现良好。由于上述病例报道中患者大部分处于早孕期（≤12周）或中孕期（13-24周），胎儿发育尚未成熟，若急诊引产胎儿后手术，则胎儿存活率极低；若等胎儿成熟并娩出后再手术，则会耽误髋臼骨折的手术时机；故对于此类患者，在妊娠期手术一术后继续妊娠的方案更为合理。然而，本例患者入院时已怀孕32周，胎儿较成熟，结合产科医师会诊意见，考虑在分娩后再行切开复位内固定治疗能最大程度地保障母婴安全，恢复患者髋关节功能。于是，我们先用地塞米松促胎肺治疗并监测母胎情况，在促肺治疗完成后凶为羊水进行性减少而行剖宫产。产后1周再予以切开复位内固定术及坐骨神经松解术治疗，最终达到了预期目标。结合本例患者的治疗经验，我们认为，对于晚孕期的髋臼骨折合并髋关节脱位患者，可先予以静脉麻醉下闭合复位及骨牵引治疗，待患者于蛛网膜下腔阻滞麻醉下行剖宫产后再行手术复位与固定。

最后对围手术期安全性的考虑，主要包括抗凝、麻醉和术中监测。由于髋臼骨折本身就有较高的静脉血栓发生风险，加上妊娠期机体内凝血因子增加而导致的高凝状态，使得髋臼骨折孕妇具有极高的血栓形成和栓塞风险，对此，抗凝治疗应列为常规。在多种抗凝药物中，低分子量肝素并不通过胎盘屏障，且无需监测凝血指标，可安全使用［4］。髋臼骨折于术一般在全身麻醉下进行，但是对于妊娠合并髋臼骨折患者，则需斟酌。虽然日前尚无明确证据显示全身麻醉药物对胎儿发育会产生不良影响，但是全身麻醉药物均可透过胎盘而影响胎心及自主神经系统，另外妊娠过程中患者的呼吸功能、气道环境及血流动力学会产生明显变化，这些因素会增加仝身麻醉并发症的发生率，故当椎管内麻醉能满足手术需求时则不应选择全身麻醉［8］。但对于本例患者，在入院时由于病情所致的疼痛和活动受限，使患者无法配合蛛网膜下腔阻滞麻醉的侧卧弯腰抱膝体位，故只能采取短时间静脉麻醉以配合闭合复位治疗。当患者需行剖宫产时，由于保守治疗后髋关节疼痛大大缓解，可配合蛛网膜下腔阻滞麻醉的体位。另外，对于某些特殊患者，手术期间应考虑实行胎儿监护，从而为母胎安全提供最佳保障［8］。

本例患者出院时仍残留有较严重的坐骨神经损伤，表现为腓总神经和胫神经损伤。综合国内外文献［9-11］报道，髋臼骨折和（或）髋关节后脱位合并坐骨神经损伤的发生率为10%-36%，其中尤以腓总神经和（或）胫神经损伤多见，极少见单纯胫神经损伤。坐骨神经损伤在急性期损伤系神经受股骨头、髋臼骨折碎片压迫，或者被骨折碎片割裂、刺伤，或者嵌顿在髋臼骨折中受牵拉；在慢性期损伤多为瘢痕压迫和广泛的异位骨化所致［9］。坐骨神经损伤后60%-70%或以上的患者可得到部分或完全恢复［9］。我们目前仍对患者进行严密观察，但根据术中所见，由于坐骨神经为挫伤，外膜完整，我们对其恢复抱有乐观态度。在术后6个月随访时，患者胫神经基本恢复正常，腓总神经感觉较术前有所改善，但仍遗留较明显的运动功能障碍，表现为右踝关节及右足趾背屈肌力明显减弱。我们将继续严密随访该患者坐骨神经的恢复情况，并予以相应的康复指导和医学干预。

最后值得一提的是，对于髋臼横形加后壁骨折，一般采用俯卧位后侧Kocher-Langenbeck入路，术中处理原则是先复位并固定后柱，然后再复位固定后壁骨折块［12-13]。然而，对于本例患者，因后壁骨折块大而后柱骨折块窄小，后柱复位后难以在其表面行板钉固定，故我们在复位时，先将其后壁主骨折块复位并行螺钉固定，然后再将后柱复位并行板钉固定，最后以第2枚钢板同定后壁其余骨折块，从而获得良好的解剖复位。

综上所述，虽然妊娠期髋臼骨折少见，且有较高的孕妇死亡率和胎儿死亡率，但这并不意味着医生只能采取保守治疗，而应根据病情选择个体化治疗。根据本例患者的治疗经验，我们认为对于晚孕期髋臼骨折患者，可于胎儿分娩后再行手术治疗，但在此之前应予以静脉麻醉下闭合复位及促胎肺治疗以赢得分娩时机。另外，我们提倡应有由骨科、产科、儿科、麻醉科及康复科等专科医生合作的多学科团队共同参与诊疗决策，从而为患者提供更安全、有效的诊疗方案。

参考文献(略)

（收稿日期：-01-19）

（本文编辑：聂兰英）