问答集锦杨柳教授谈成人发育性髋关节脱位

近期，丁香园有幸邀请到医院关节外科中心主任杨柳教授，与大家一起探讨了「成人发育性髋关节脱位（developmentaldislocationofhip,DDH）的全髋置换手术技术与肢体均衡」，一起来看下都有哪些精彩问答。

问题一

站友

青***1提问：全髋关节置换术后感染是个头痛的问题。请问：1.预防术后感染的经验；2.以及万一出现感染，早期发现后的应对措施。

杨柳教授答：

预防感染是我中心一直非常重视的问题，预防手术感染，必须是围手术期。

包括术前感染病灶评估，术中绝对的预防感染措施的实施和术后住院医师、责任护士对于患者的床前宣教等等。

单术后预防感染可以从病房感染患者的分类、引流管的管理、抗生素的正确使用等等，只有做到了术前和术中感染措施，术后感染才有可能成功。

对于任何一个关节置换都有可能发生感染，但是近十年，我科发生在院期间感染的患者几乎为零，这取决于我科综合的感染控制措施，有机会可以来我中心交流。

早期应对措施应该就怀疑早期感染患者尽可能明确感染细菌种类，并且确定感染来自人工关节后早期清创，术后可以选择酒精持续负压引流等措施，给予有效控制。

问题二

站友

a***y提问：请问DDH行全髋关节置换术的手术指征是什么？最佳手术时机推荐什么时候？以及禁忌证有哪些？

杨柳教授答：

这样的问题比较大概，各种专业书籍均有比较明确的手术适应证，但DDH手术是患者自身感觉发生异常和临床医师觉得有手术指征的两方面的结合。

那么什么时间段，患者觉得这种异常必须治疗，寻求关节外科医生诊治后，分析认为患者有手术指征，并且该中心有手术经验和能力处理该类手术，那么才应该选择手术治疗，缺一不可。

问题三

站友

不***睿提问：请问对于不同Crowe分型的DDH在行全髋关节置换术时，假体选择方面您的经验与推荐？

杨柳教授答：

首选髋臼这侧选择小臼（45-48），普通生物型可以，但如果骨床不好，可以选择钽金属补充，摩擦界面最优选择陶对陶，但髋臼外展角度过大后，可以采用陶对聚乙烯界面带10°高边衬垫，股骨这侧可以选择异体化的锥形柄等。

问题四

站友

博***5提问：请问杨教授对于DDH4度的，术中如何确定髋臼假体的最佳位置？必须是真臼吗？

对于前倾角过大的，您在安装髋臼及股骨假体时如何确定假体的最佳前倾角度？

如果手术中不通过股骨截骨而仅通过软组织松解，您经验是最多能将股骨下移多少厘米？

杨柳教授答：

确定髋臼假体的最佳位置，需要选择真臼重建，有两种方法：一、术中辨别寻找髋臼横韧带，二、术前通过真臼位置，通过模底划线，在手术室可以通过X线拍片获取。

髋臼前倾角一般不会过大，常规20°~25°安放，股骨前倾角调整在小粗隆以上，把股骨颈完全截掉，通过异体锥形短柄，可以自由调整前倾角度。

手术中仅通过软组织松解，我们最多能将股骨下移多少6.5cm，可以通过单纯粗隆上截骨就可以完成手术，追求双下肢的长度均衡，可以有效预防腰椎退变等并发症的发生。

问题五

站友

d***k提问：请杨教授谈一下目前国际上ddh治疗的新进展，包括切骨，或都关节置换，另外谈一下3.4型ddh手术操作注意事项，谢谢。

杨柳教授答：

肢体均衡是这两型最需要注意的关键点，DDH3型在髋臼侧有骨缺损，髋臼多需要植骨重建，4型彻底软组织松解，在结合屈髋屈膝位的体位保护下，逐步缓慢牵伸延长，达到肢体均衡和复位目的。

问题六

站友

木***心提问：目前3D打印的人工髋关骨运用在置换手术中有没有需要特别注意的地方？材料上是否还有缺陷？

杨柳教授答：

国内现没有用于临床，目前主要用于术前模拟和术中还原术前计划，打印材料可以完成多孔表面设计，主要现没有完全用于临床，所以现在很难明确材料的缺陷等。

问题七

站友

求***客提问：请问髋关节结核后整个骨盆发生倾斜，现在关节和髋臼融合了，股骨头的旋转中心已经上移，这种行全髋关节置换后的功能恢复怎么样？

病人才三十岁，您觉得该如何选择假体？还有选择什么手术入路会对病人关节功能恢复好些？

杨柳教授答：

建议还是选择自己最熟悉的入路方式，我们的经验是采取后外侧入路的方式，就患者的年龄可以选择硬对硬的界面，这样可以从而避免磨损和早期的翻修等，但术中对于髋臼的位置要求，如果达不到可以选择陶瓷头对聚乙烯衬垫。

问题八

站友

t***n提问：目前髋关节置换我们采用的是后外侧入路或后侧入路，但近年有初次髋关节置换直接前方入路的方式在推广，您怎么看这一手术方式？您在临床工作中有无进行该入路？

杨柳教授答：

目前我中心主要是微创后外侧入路，近段时间也会选择经股骨头上方入路，前方入路对于后方关节囊侵犯非常小，是很有发展的一个入路方式，但是前期可能学习曲线也是不容忽视的问题。

问题九

站友

w***j提问：请问杨教授，在手术过程中，如何确保安放假体的角度合适？请您讲下临床操作中角度把握的经验、技巧。谢谢解答。

杨柳教授答：

髋臼的放置，注意解剖天然标志，磨挫髋臼时平行髋臼横韧带，维持外展角40°~45°和前倾角20°~25°。

问题十

站友

l***8提问：请问杨教授，DDH全髋关节置换术如何做到肢体均衡，请给讲解一下手术中要点以及手术后的注意事项，非常感谢。

杨柳教授答：

临床上DDH全髋关节置换术做到肢体均衡，需要注意的事情有很多，但是临床上面，DDH3、4型是常见行手术治疗的类型，就DDH3型应在髋臼侧有骨缺损，髋臼多需要植骨重建，而4型应彻底软组织松解，在结合屈髋屈膝位的体位保护下，逐步缓慢牵伸延长，达到肢体均衡和复位目的。

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