借助一个病例,学习判断髋关节假体无菌性松

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简述病史：

女，68y，左THA术后10年余，疼痛1年余。起身疼痛，负重活动疼痛，疼痛集中在腹股沟和臀部。无静息痛，无夜间痛，无下肢放射痛。

假体类型：

国产假体，品牌未知，臼杯与柄的涂层类型未知。

PE：

左髋关节周围无红肿，双髋皮温对称，左髋关节活动无明显受限，屈曲内收终末阶段疼痛加重，下肢远端感觉活动可。

辅助检查：

血沉、CRP、PCT均正常。

X线：

臼杯侧：髋臼边缘全层透亮线

股骨柄侧：假体远端与骨之间有点状焊接，假体近端周围硬化线，远端骨基座

术前分析：

1、X线片上进行性的假体位置改变是诊断假体松动的可靠指标，但由于缺少术后随访X线片，因此无法对比假体位置变化情况。

2、根据入院时的X线片可以发现，臼杯周围全层透亮线，提示臼杯松动。

3、股骨柄近端可见硬化带和透亮线，远端可见骨基座和点焊接，由于不知道股骨假体的类型，因此根据X片尚无法明确股骨假体松动与否。

4、借这个病例，我们复习一下假体无菌性松动的一些诊断要点：

疼痛的部位常可提示松动的部位。

腹股沟部位疼痛、直腿抬高时出现臀部深部疼痛常提示髋臼假体松动。髋臼松动可表现为开步痛，活动后好转。

股骨假体松动可引起大腿近端或远端的前方疼痛，特征性表现是从坐位到站立位时疼痛加重，或上楼梯疼痛加重。

若行走、站立时疼痛加重，休息能够缓解，则通常提示假体松动。

假体松动的早期，患者常表现为从休息体位起立行走时的开步痛，行走一段时间后疼痛反而逐渐减轻，而当松动加重时，疼痛会随着活动时间的延长而加重。

如果步态正常，屈氏征（trendelenburgsign）阴性，提示人工关节不是疼痛的原因。

硬化线常见于股骨柄近端外侧。近端固定假体的远端可出现股骨硬化反应+骨基座。全涂层股骨柄远端较少出现反应硬化骨。

注意疼痛出现的时机：如果手术后就开始出现有疼痛，需要考虑感染和假体不稳定的可能。如果手术后一段时间缓解期后再出现的疼痛，需考虑无菌性松动、感染等。

综上，另结合患者的病情，我们基本可以明确臼杯松动，而无法明确股骨柄是否松动。

诊断：

THA术后臼杯松动，股骨柄松动？

术前规划：

髋关节旋转中心较对侧向内上移位，小于3cm。泪滴尚完整，提示髋臼内侧壁尚可。Kohler线连续，提示髋臼前柱骨连续。坐骨支完整，提示髋臼后柱连续。Paprosky髋臼骨缺损分型IIA型：IIA型骨缺损在髋臼侧有球窝型的骨缺损，这样导致髋关节中心的直接上移。但是因为还存在足够完整的髋臼顶和泪滴，坐骨没有骨溶解，泪滴的溶解也很轻微，前柱和后柱都是稳定的，所以仍然可以阻止髋臼假体向外侧或向内侧移位。针对IIA型的髋臼翻修，大臼杯常可解决问题。

翻修假体及工具准备：

1、髋臼侧翻修方案比较明确，备捷迈苹果刀或弧形骨刀，假体备捷迈多孔钽杯，高边聚乙烯内衬。

2、股骨柄翻修与否尚待术中决策，备弹簧骨刀、截骨工具、钩钢板、钢缆（翻修柄），股骨假体备强生Reclaim组配柄或捷迈WagnerSL柄（翻修柄）。同时备钛合金锥度袖套+陶瓷头，取头器，注意锥度匹配（保留股骨柄）。

手术操作要点（简）：

1、侧卧位，后外侧入路，充分暴露。

2、术中切除关节囊及滑膜组织送培养+病理。注：建议所有翻修手术均送细菌培养+药敏（CORR，NikolajR,etc.例无菌性松动THA初次翻修术中组织细菌培养阳性率高达12%）。

3、臼杯完全松动，但在取出臼杯前，需彻底清除环口周围软组织，不要暴力拔出，以免造成髋臼环口的骨折。

4、下图为取出的臼杯，臼杯表面虽然粗糙化处理，但臼杯表面并无骨长上。臼杯边缘为锯齿状设计，初衷是为增加初期的机械稳定性，但表面几乎无骨长上。（这种臼杯设计理念存在一定缺陷，后续我们会把因设计缺陷而导致的髋臼侧早期失败病例的臼杯类型做一个简单综述）

4、髋臼翻修，骨床有硬化，髋臼磨挫追求的是磨挫出髋臼形态。磨锉务必操作温柔，每一锉之前和之后都要检查前后壁骨量，保证环的完整性。髋臼形态磨挫成功后，放入试模观察覆盖，也可初步体会臼杯加持的松紧度。随后打入捷迈钽杯，初始稳定可。

5、术中探查未发现股骨柄松动，稳定性可（术中缺少判断股骨柄假体松动与否的标准手段，术者一般晃动股骨柄，观察固定界面的稳定性，取柄器打击时，观察股骨柄固定界面的稳定性。如果股骨柄与股骨骨质固定界面没有移位，则认为柄稳定。但以上方法存在一定主观性，比如晃动的力度以及打击的力度均存在较大离散度，并无统一标准）。去除股骨头，股骨假体锥度12/14，与捷迈袖套匹配，置入袖套陶瓷头。

术中照片，假体锥度为12/14

术后髋关节正侧位

术后CT示臼杯螺钉植入位置可，臼杯前后壁夹持满意

主刀医生：李慧武主任

病例分析指导

朱振安主任吴海山主任

严孟宁主任毛远青主任

陆雄伟主任

声明：本