病例讨论腹膜透析患者伴多关节疼痛的原

一

病史

主诉：

维持性腹膜透析6年，间断发热伴多关节痛1年加重半月

现病史：

女性，27岁，6年前因「系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎」就诊于医院，查血肌酐达ummol/L，诊为「慢性肾衰竭尿毒症期，狼疮性肾炎」，行腹膜透析置管后开始行维持性腹膜透析治疗。在我院腹透门诊规律随访。近1年患者无明显诱因间断出现发热，每月发生1次，体温波动于37.5-38℃，伴肩关节、膝关节、肘关节疼痛，关节无红肿，肘关节处可触及皮下肿物，活动度好。查血象增高，血白细胞波动于12-/L，中性粒细胞80-90%，CRP增高17-80mg/L。应用解热镇痛药症状可缓解。半个月前患者感冒后出现发热体温最高37.8℃，伴膝关节、肘关节、肩关节疼痛，无关节红肿。肩关节活动稍受限，双下肢可触及多个皮下结节样肿物，大小约0.5-1.0cm，质韧，可活动，伴触痛，无皮肤红肿、与周围组织无黏连。患者为求进一步诊治入院。

患者近6年来定期腹膜透析随访，测Kt/V2.0左右，血钙2.3-2.6mmol/L，血磷1.6-2.4mmol/L，iPTH-pg/ml。间断口服碳酸镧、司维拉姆等药物，效果不佳。1年前拍片可见肩关节、髋关节周围及下肢皮下有不规则钙质沉积。患者近1年来，每日尿量不足50ml

既往史：

系统性红斑狼疮病史13年，目前口服泼尼松10mg/早。长期口服拜新同、替米沙坦等降压药。

查体：

T36.0℃，P86次/分，R20次/分，Bp/87mmHg，慢性病容，轻度贫血貌，全身皮肤可触及多个皮下结节，肘关节、双下肢为著，大小约0.5-1.0cm，质韧，可活动，伴触痛，无红肿。睑结膜稍苍白，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心界轻度向左下扩大，心率86次/分，律整，二尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，腹软无压痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。

实验室检查:

血常规:白细胞7./L、中性：83.14%，血红蛋白:g/L，PLT/L。

生化全项:白蛋白:33.65g/L、肝功能正常，尿素:15.60mmol/L、肌酐:.53umol/L、钙2.48mmol/L、磷2.99mmol/L，碱性磷酸酶60U/L，C反应蛋白:85.14mg/L。

iPTHpg/ml。

血沉:76mm/h。

补体C3、C4水平正常，ANA1:，dsDNA1:40。

辅助检查：

肘关节正侧位X线片：双侧肘关节组成骨骨质疏松，关节面可见骨质硬化，软组织内可见团状高密度影。（详见原文）

胫腓骨正位X线片：双胫腓骨骨皮质完整，未见明显骨质破坏，关节对应可，周围软组织内可见多发斑点状高密度影。（详见原文）

腹部正位片：髋关节附近软组织可见团装高密度影。（详见原文）

心脏彩超：左室EF61%，左室舒张功能减低。心脏各瓣膜未见明显钙化。

甲状旁腺超声：右侧甲状旁腺区可见实性低回声结节，于甲状腺右叶下极下方结节，大小约1.40.7cm，右叶中下段背侧结节，大小约0.50.3cm，左侧甲状旁腺区可见实性中等回声结节，左叶下极下方结节，呈分叶状，范围约1.40.5cm，另于左叶上极上方背侧结节大小约0.60.4cm，CDFI：可见丰富血流信号。考虑甲状旁腺腺瘤样增生。

甲状旁腺静态核素显像：静脉注射99mTc-MIBI15min及2h分别行甲状旁腺双时项显像，15min：甲状腺双叶显影，甲状腺右叶下部可见团块状放射性浓聚影。2h：甲状腺双叶放射性明显减淡，甲状腺右叶下部团块状放射性浓聚影依然清晰。

二

诊断

1.慢性肾衰竭尿毒症期维持性腹膜透析CKD-MBD继发性甲状旁腺功能亢进

2.关节痛原因待查

3.系统性红斑狼疮狼疮肾炎

三三

需要讨论的问题

该患者关节痛的原因及处理？

主持讨论专家

林琼真，医学博士、主任医师，硕士研究生导师

医院肾脏内科

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