髋关节前外侧入路如何操作

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髋关节前外侧入路是全髋关节置换最常用的入路。使用该入路可以清楚地显露髋臼并且可以安全地行股骨干扩髓。

最早由Watson－Jones推广该入路，后来Charnley、Harris和Mler对其进行改良，该入路通过阔筋膜张肌和臀中肌之间的平面。该入路可以切除部分或全部外展肌肉，这样在股骨干扩髓时可以内收髋关节，也可以更加完全地显露髋臼。

可以通过大转子截骨，或自大转子上切断臀中肌前部和臀小肌全部来松解外展肌群。两种方法看似入路不同但其实是同一方案的变异。这两者的差异不会掩盖这样一个基本事实，即所有前外侧入路所利用的均为阔筋膜张肌和臀中肌之间的平面。

髋关节前外侧入路可用于下列手术：

全髋关节置换

半髋关节置换

股骨颈骨折切开复位内固定

髋关节滑膜活检

股骨颈活检

患者体位

患者仰卧于手术台上，身体尽量靠近手术台一侧使患侧臀部悬空。患者躺平后，倾斜手术台斜向术者的对侧。这两种措施可使臀部皮肤和脂肪吼垂，远离手术平面，抬高切口使其离开手术台，便于为患者铺巾。安置全髋置换假体的髋臼部分时必须考虑到骨盆的位置，因为指示髋臼假体位置的导向器一般以地面作为参照平面。

铺巾时要方便术中活动肢体。

体表标志和切口1体表标志

髂前上棘位于皮下，一般易于触及，但肥胖患者由于有一厚层脂肪覆盖不易扪清。可用拇指自骨突下向上触摸。

大转子是自古骨干和股骨颈结合部向后上方凸起的较大骨块

股骨干为股外侧可以触及的股外侧肌内的坚硬结构

股外侧肌粗线（股骨粗线）是大转子和股骨干外侧面之间愈合处的粗糙股线，从远端向近端最易触及。在肥胖的患者不能触及。

2切口

屈髋30°并内收可以越过对侧膝关节，既可以使大转子放松，也可以使阔筋膜张肌移向前方。以大转子尖端为中心做一8~15cm长的纵向直切口。切口长度与患者的肥胖程度和身体大小以及术者经验有关。切口通过大转子后方1/3向下延伸至股骨干。

3神经界面

由于臀中肌和阔筋膜张肌共同由臀上神经支配，所以该入路没有真正的神经界面。然而，由于臀上神经在靠近其髂嵴起点处进入阔筋膜张肌，因此只要在分离阔筋膜张肌和臀中肌之间的平面时不要高至两者在髂骨的起点即可避免损伤该神经。

浅层手术分离

沿皮肤切口方向切开脂肪至深筋膜，用纱布将皮下脂肪从阔筋膜上向后推至大转子后缘处的筋膜。在此处切开阔筋膜，进入其下的滑囊。沿阔筋膜纤维走行的方向向上分离，朝向近端和前方指向髂前上棘方向。最后，把切口向远端、轻度向前切开，完全切开筋膜，显露股外侧肌。让助手用组织钳将筋膜瓣拉向前方。分离臀中肌起自该筋膜瓣深面的少数肌纤维，并确定筋膜扩张肌（助手向前牵引着）和臀中肌之间的间隙，最好用手指钝性分离。许多血管是间隙的标志，但是需要结扎处理。

然后，将直角拉钩置入臀中肌和臀小肌深面，向近侧和外侧将其牵开，显露覆盖股骨颈的关节囊上缘

充分外旋髋关节使关节囊紧张。在股骨粗线处辨别股外侧肌的起点，使用电刀将起点切开，向下翻开约1cm。其下几位股骨颈干交界处关节囊的前面。钝性分离前关节囊，提起脂肪垫。由于脂肪垫可以减少术后瘢痕和粘连，所以即使影响视野也应该保留。

深层手术分离

深层手术分离包括分离部分或全部外展肌群，并分离股骨颈关节囊外的组织，直至可在髋臼前缘置放合适的拉钩。

有两种技术可以通过对抗外展肌群、后移股骨增加髋臼的显露程度，还可以使下肢内收，便于股骨干扩髓并将假体柄置放于股骨干内合适的位置。根据使用假体的不同选择合适的技术。

1、大转子截骨。大转子截骨可以充分游离臀中肌和臀小肌，从而在股骨干扩髓时充分显露股骨干沿股骨外缘由远及近触摸股外侧肌的骨嵴。用摆锯或线锯进行大转子截骨，连同附着其上的臀中肌和臀小肌翻向上方。截骨面基底应在股外侧肌骨嵴基底水平。截骨面上端可在关节囊内或关节囊外，根据选用假体的不同截骨厚度差异很大。或者，也可通过互相垂直的两个面截骨，截骨后大转子的外观如同瑞士牧人小屋的屋顶。这种技术加大了骨与骨之间的接触面积，并且由于其形状，在固定后比直线截骨更加稳。

截骨后向上翻转大转子，从后面松解包括梨状肌在内的软组织可使截骨块完全游离。

2、部分分离外展肌群。在臀中肌紧靠大转子止点上方的前部留置缝线，从大转子上切断前部止点。确认臀小肌止于大转子前方粗大的白色肌腱并切断。需要剥离的臀中肌部分因人而异。对于肌肉不发达的较瘦的患者，甚至可以完全保留臀中肌的附着点。

沿股骨颈和股骨头向上钝性分离前关节囊。从关节囊上分离股直肌的反折头，显露日前缘。部分屈曲髋关节使股直肌放松，很容易切开该平面，屈髖还可使股神经和血管松弛并远离术野。掀起关节囊上部分髂腰肌肌腱。由于股直肌和髂腰肌都有部分纤维附着于关节囊，所以和关节囊之间的平面难以辦别。

在髋臼前缘置放一个Homan拉钩。由于神经血管束位于髂腰肌的前方，确保在分离和置放拉钩时均要位于股直肌和髂腰肌下方。如果不能找到髂腰肌和关节囊之间的平面，切开关节囊，在股骨头周围置放拉钩以便更好地显露髋关节。

纵行切开前关节囊，尽可能地切断关节囊附着于髋臼处，使切口呈T形，然后在股骨颈基底横行切开关节囊使切口由T形变成H形。充分切开关节囊后外旋髋关节使之脱位。

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