What39sNew专家点评

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文献题目：What’sNewinHipReplacement

原文作者：JamesT.Ninomiya,MD,MS,JohnC.Dean,MD,andStephenJ.Incavo,MD

文献出处：JBoneJointSurgAm.;98:-93

点评专家

黄伟，重庆医院骨科主任、教授、主任医师、博士生导师，担任中华医学会骨科分会委员和关节委员、膝关节外科工作委员会执行委员、髋关节外科工作委员会委员，中国医师协会骨科医师分会委员和关节外科专家工作委员会委员，重庆市骨科专业委员会主任委员，重庆市关节疾病研究中心主任，重庆市骨科专委会中青年主任委员等。

黄伟教授：

本文概述了全髋关节置换的最新理念，人工关节发展的新趋势包括微创化、精确化、个体化和假体使用长久化。现代人工关节置换术为Charnly开创，材料学的进展始终贯穿整个过程。荟萃文献认为陶瓷-陶瓷界面、陶瓷-聚乙烯界面、金属-聚乙烯界面三种假体界面短期-中期随访的生存率，在翻修几率方面无统计学差异。对材料的选择标准始终要求高生物相容性、高强度、低弹性模量、耐磨损、骨相容性和骨整合性。防止关节脱位最好的方式是选择合适的假体位置，与术者经验和对手术入路的熟悉程度相关。不能因为追求新的入路，增加手术并发症的发生。氨甲环酸的常规全身和局部应用，有效降低关节置换的出血和输血率，已在我们关节中心得到证实并推广。关节滑液的生物标记物是关节置换术后感染诊断的研究热点，包括α防御素、白细胞介素-6、中性白细胞弹性蛋白2、杀菌通透蛋白、中性粒细胞明胶酶等。

这篇综述虽然引用的多为4级证据文献，仍需要研究人员进行更好的实验设计以获得更有说服力的结论证据，但本文仍然给广大关节外科医生提供最新临床理念和研究方向。

在过去的几年中，髋关节置换出现了很多新的问题和挑战，一些新的观点得到了进一步巩固和临床应用，如氨甲环酸可降低输血几率、α防御素检测感染，还有一些手术入路的改良和假体失效原因的分析等，但是相较以往，最大的进展并不是手术技术及假体材料的改进，而是外科医师在如何改善临床效果方面认识的改变。

1可能会影响全髋置换术后临床效果的因素

假体界面材料：

目前全髋置换越来越多的应用于更年轻、活动量更大、预期寿命更长的患者群体中，这对关节寿命提出了更高的要求。研究人员对不同假体界面材料进行了对比研究以求分析哪种假体界面拥有更长的寿命。在一项1级文献研究中，作者对比了65岁以下患者行陶瓷-陶瓷界面、陶瓷-聚乙烯界面、金属-聚乙烯界面三种假体界面短期-中期随访的生存率，对比研究的Meta分析显示三种假体在翻修几率方面无统计学差异，基于网络的Meta分析显示三种假体的生存率也无明显差异，因此可以得出结论，至少在短期内，三种不同类型假体界面材料在年轻患者中的应用均可达到良好的效果。另一项随机对照研究对比了陶瓷-陶瓷界面假体与陶瓷-聚乙烯界面假体10年随访的WOMAC评分和SF-12评分，两者之间无明显统计学差异，两组均无假体磨损导致的假体松动失效，在假体磨损及临床功能方面两组无明显差异，上述研究中并未涉及不同假体的花费，因此在临床功能相似的情况下，费用最低的假体也许是最好的选择，除非长期临床研究能够证实一种假体优于其它假体。

聚乙烯-维生素E假体设计的初衷在于不影响假体机械性能的基础上增加假体的耐氧化性，在一项基于放射立体照相的1级证据文献研究中，Shareghi等对比聚乙烯-维生素E假体与普通热处理假体两组之间磨损率无明显差异，前者的理论上的优势有待于进一步临床证实。

假体的模块化设计：

模块化设计越来越多的应用于髋关节假体置换，旨在为外科医生提供术中股骨颈长度、偏心距的选择以及假体稳定性和最优化假体机械生物力学的信息，但是这同时要付出增加模块接口处磨损和腐蚀的代价。在一项金属-聚乙烯界面假体的文献检索研究中，Triantafyllopoulos等分析了股骨头假体大小、假体植入时间、假体合金组合因素对假体磨损及腐蚀的相关性，得出结论认为磨损和腐蚀是金属-聚乙烯假体的常见相关问题，但是这与股骨头大小无关，相反与假体植入时间及假体合金组合因素相关；另一项金属-聚乙烯假体的检索研究得出结论认为股骨头的长度与假体磨损相关，使用股骨颈加长柄及偏心距的增加与假体腐蚀相关；Kocagoz通过一项陶瓷与金属假体的对比量化磨损丢失研究认为陶瓷假体的磨损丢失少于金属假体，得出结论为全髋关节置换中陶瓷股骨头假体是减少磨损导致金属释放的有效方法。

头-柄结合模块化设计同样导致了磨损丢失的加重，一项例全髋置换前瞻研究发现该假体平均随访19.3月的翻修率为37%，在80例翻修的病例中，73例是因为局部组织的不良反应，所有患者的血清钴含量均上升平均8.6ng/mL，腐蚀情况在颈-柄结合处比头颈结合处严重。

2全髋关节置换的并发症

脱位：

近来一些研究提出了与髋关节脱位相关的风险因素，包括手术入路、假体界面材料、髋臼安全区等。一项基于凯撒医疗登记的研究表明前外侧及直接前入路较后入路有更低的假体脱位几率；一项基于新西兰的关节登记系统研究认为假体界面材料与关节脱位无明显相关性；一项研究对比了双动轴与固定轴的稳定性，结果前者%无脱位，后者脱位几率为94.8%。降低脱位最好的方式是选择合适的假体位置，这与术者的经验和对手术入路的熟悉程度相关。至于手术入路的选择，在所有条件都对等的情况下，长期随访髋关节脱位的几率相当，与手术入路无明显差异。

输血和血液管理：

常规应用氨甲环酸使得关节置换的输血几率明显下降，在一项随机双盲对照研究中，氨甲环酸组的输血率从22%降低到6%。

长期以来，临床对于既往存在血栓事件的患者静脉使用氨甲环酸存在担忧，比如心梗、支架植入、深静脉血栓及相关并发症患者，在一项超过患者的回顾性研究中，所有患者，无论有无血栓病史，均使用了氨甲环酸，该研究发现静脉使用氨甲环酸后深静脉血栓的发生率和30天内的死亡率无明显改变。基于这项研究，血栓病史并不是氨甲环酸使用的禁忌症。

Bedair建议通过使用促红细胞生成素降低关节置换术后输血几率，虽然该药可降低髋膝置换术后输血的几率，但是费用较高，因此，促红细胞生成素仅适用于少量术后存在较高贫血风险的患者。

不推荐髋关节置换术后常规使用负压吸引，因为其增加了术后输血的风险。红细胞储存和再回输装置在降低术后输血几率方面也并不可靠。

深静脉血栓：

最近文献提示髋关节置换术后深静脉血栓发生几率依然很低。值得注意的是，阿司匹林和物理预防措施依然被临床所青睐，更优于低分子量肝素。在Nam的第一篇研究中将全髋关节置换术后患者分为一般风险患者及高风险患者，前者接受了移动加压设备和阿司匹林的治疗，后者接受了华法令的治疗，术后6周两组的深静脉血栓发生率均为0.5%，但前者出血事件的发生率明显低于后者（0.5%VS2.0%）；在他们超过例的初次和翻修的全髋、全膝关节置换病例研究中，阿司匹林和其他预防措施的临床效果相当。这些研究证实阿司匹林在全髋关节置换术后血栓预防方面的效果与华法令和低分子肝素相当，但费用更加低廉，且不需要检测。更新的研究显示81mg的肠溶阿司匹林2次/日与mg阿司匹林2次/日效果相当。

3感染

预防措施：

临床曾尝试多种术前预防措施以最大程度降低感染风险，如使用洗必泰清洗术区等方式，但是这些措施的有效性受到一些研究的质疑，一篇报道认为局部定植给予聚乙烯吡咯酮碘预防感染与静脉给予如莫匹罗星等抗生素临床效果相当，但后者费用低廉。在一项超过0例的前瞻随机对照研究中，22%患者筛查发现金黄色葡萄球菌寄存，08%的患者发现耐甲氧西林葡萄球菌寄存，虽然前者术后感染几率高于后者，但是无明显统计学差异。Ponce等在另一项研究中发现筛查及预防性措施在降低感染几率方面并无临床优势。

很多外科医生行全髋关节置换手术时佩戴排气装置，一项文献研究对比了旧式负压排气装置和新的正压排气头盔，得出结论为前者污染伤口几率更低，认为旧式装置优于新式装置。

诊断：

判断全髋关节置换术后的传统指标包括血沉和C反应蛋白，再进一步的证据需要进行穿刺关节液的检测，一项研究显示关节穿刺诊断髋关节置换术后感染的敏感性是13%，特异性是98%，而C反应蛋白的敏感性是95%，特异性是20%。这说明了关节置换术后深部感染的诊断仍然存在很多困难。

肌肉骨骼感染协会制定的感染诊断标准获得了临床的认可，并影响了临床的诊断和治疗。关节滑液的生物标记物是目前关节置换术后感染诊断研究的热点，一项研究分析了16个生物标记物在29个感染病人和66个无感染病人的情况，发现五个标记物对于关节置换术后感染有%的敏感性和特异性，这五个标记物临床并不常用，但是可能会在以后的感染诊断中发挥重要作用，包括：α防御素1-3，中性白细胞弹性蛋白2、杀菌通透蛋白、中性粒细胞明胶酶等相关蛋白。

一篇文章报道另一项指标白细胞介素-6，在55例因感染行翻修手术的患者中有16例呈阳性表现，白细胞介素大于13pg/mL诊断感染的准确性是91%，而小于6pg/mL有排除感染92%的准确性。Hoell认为白细胞介素-6是在计划行关节置换前及关节翻修术后的早期持续性感染的一个较合理的判断标准。

关节置换术后使用抗生素长期抑制感染是一个比较特殊的课题，在一项研究中，使用抗生素抑制感染的患者5年假体存活率为68%，而非抗生素抑制组为41%，作者认为外科治疗后长期使用抗生素能够提高假体的生存期，这对于不能耐受复杂手术如假体取出、抗生素骨水泥填塞手术患者无疑是一个治疗的选择。

4全髋关节翻修手术

组配式假体是目前全髋翻修手术的主流，在该假体早起应用于临床时，发现在模块结合这一高应力区域骨折出现风险较高，后期的假体设计针对这一问题做出了改进。Houdek在一项因感染行二期假体翻修的研究中报道该类型假体5年存活率为87%，再感染几率为16%。

骨水泥髋臼假体行髋臼保留手术的术后脱位几率较高（16-28%），需强调的是骨水泥型臼杯适用于直径较小的股骨头，并且其会降低髋关节最大活动距离。另外，由于其脱位率较高，外科医生应认真考虑这种假体是不是一种好的选择。

5医院因素在降低风险中的作用

Bronson在一项研究中提出，降低全髋关节置换风医院和外科医生。对于外科医生个体而言，手术量的积累和经验的增加往往会获得更好的临床效果，这医院。但是医院的任何一名外科医生均可为病人实施全髋关节置换术，且目前全髋关节置换的医生手术量大部分均小于4台/月。因此Bronson曾提出这样的问题：医院均具有全髋关节置换的资质，还是应该由经验医院来完成区域内所有患者全髋关节置换手术。

6影响临床结果的病人相关因素

肥胖：

很多研究均显示肥胖是增加手术时间和手术风险的危险因素，一篇文章总结了肥胖病人的手术风险，作者认为高的体重指数增加了全髋关节置换术后的并发症风险。

一项超过例患者的研究将患者基于体重指数分为五组，并进行了年龄、性别、手术方式及ASA分级的对比，发现肥胖与总体并发症、内科并发症、手术相关并发症、再手术几率及术后住院时间均明显相关。另外一些研究还证实肥胖患者直接前路手术行全髋关节置换的并发症几率更高。

那么我们的问题就是如何才能使肥胖患者从全髋关节置换术中获益？肥胖病人的减肥计划依从性很差，尤其是对于因关节疼痛导致不能活动的患者。McLawhorn在一项研究中指出，通过手术方式治疗肥胖来提高病态肥胖患者全髋关节置换的临床功能是一项花费很大的方式。Perry和MacDonald在一项研究中指出，不能单纯依据体重指数而拒绝为肥胖患者行全髋关节置换术，因为全髋关节置换术对于肥胖患者生活质量的改善与普通患者相似，甚至优于普通患者。但需要指出的是，虽然我们经常听到肥胖患者说体重降不下来是因为关节疼痛不能活动，但是全髋关节置换术后肥胖患者的体重依然没有改善。总之，肥胖是全髋关节置换的一个可改变的危险因素，术前应尽量解决患者肥胖问题以降低手术风险。

阿片类药物成瘾：

阿片类药物的使用，尤其是长期使用，会增加全髋关节置换术后并发症，比如延长住院时间、需要机械通气、甚至死亡。这类病人通常会使医生处于进退两难的情况，选择手医院带来更多的开销甚至罚款，或者只有选择保守治疗避免相关的并发症和不良后果。

抽烟：

抽烟，即使是既往有抽烟史患者，行全髋关节置换手术存在更高的并发症风险。既往文献和目前的文献研究均提示与不抽烟的患者相比，抽烟患者深部感染的并发症风险更高，事实上，抽烟患者的伤口感染几率甚至高于过量饮酒患者。抽烟患者应被明显告知行全髋关节置换手术的风险，并且抽烟或许应成为全髋关节置换手术的一个相对禁忌症。

病人相关的其他因素：

心理疾病，尤其是抑郁，或导致全髋关节置换术后差的临床功能。Dave发现，术前的严重疼痛主诉、疼痛夸张及抑郁患者术后持续疼痛和功能受限的几率较高。有研究认为术前对抑郁的干预有助于改善术后临床功能。

本位作者总结了过去一年内发表的篇全髋关节置换的相关文章，发现全髋关节置换理念有很多变化，目前研究更多地







































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