全髋关节置换治疗髋关节发育不良应注意的问

髋关节发育不良(developmentaldysplasiaofthehip，DDH)的人工全髋关节置换(totalhiparthroplasty，THA)是初次髋关节置换中较为复杂的一种手术。随着生活质量的提高，越来越多的年轻患者为了追求更好的功能和体态而选择关节置换手术，患者对手术效果的高期望值也给我们术者提出了更高的要求。目前THA手术在我国已广为推广，医院对DDH的THA处理策略、手术技术及适应证选择等方面知识储备不足，导致疗效欠佳甚至造成医疗纠纷，因此有必要在此就相关问题及注意事项加以讨论。

一、DDH的国际分型

目前国际上比较流行的分型有Hartofilakidis及Crowe分型，均是通过在骨盆正位x线片上评价股骨头相对于髋臼的位移来描述DDH的严重程度。最新文献证实两种分型方法均具有很高的可靠性，但以Crowe分型提供信息较为全面。具体计算方法通过测量患髋内侧头颈交界点到泪滴连线的垂直距离计算。半脱位的程度是该距离与对侧股骨头垂直直径的比值。如果内侧头颈交界点到泪滴连线的垂直距离是对侧股骨头垂直直径的一半，那么半脱位的程度就是50%。若双侧均受累，股骨头的垂直高度以骨盆高度(髂嵴最高点到坐骨结节的垂直距离)的0%计算，DDH依此分为：I型：50%;II型：50%一75%：llI型：75%一%;1V型：%。

二、术前应作哪些检查

术前应进行全面的体格检查，测量肢体的绝对长度和外观长度以评估软组织挛缩的程度。影像学检查应包括骨盆(包含双侧髋关节)正位x线片和患侧股骨近侧半的正侧位x线片及CT扫描，以了解以下情况：

(1)股骨头前倾角是否较大，否则传统的髋关节假体置换后将导致脱位;

()股骨髓腔是否很窄，避免临时找不到合适的股骨假体甚至出现术中将骨髓腔劈裂;

(3)明确髋臼假体的旋转中心处于解剖位置还是处于高髋关节中心，这将有助于确定股骨假体的轴向位置及假体类型以便恢复肢体长度和偏心距;

(4)确定DDH的Crowe分型，制定手术策略及准备合适假体。

三、各型DDH的处理策略及相关手术技术CroweI型相对较少的骨性畸形，常规假体均能胜任：

髋臼假体可以较容易放置于原臼处，获得足够骨覆盖。旋转中心的轻微改变，对股骨长度没太大影响，股骨侧重建可顺利完成。部分CroweI型患者也会存在较大的股骨近端变异即前倾角增大，可采用组配式生物固定股骨假体如S-ROM予以矫正，这种假体可以任意调整前倾角，而并非改变大粗隆的后旋位置，避免外旋撞击。

对于CroweII、III型，髋臼侧的困难在于当外杯置于真臼时臼顶残留大量骨缺损。Harris建议高旋转中心技术(em)和小杯技术，大多数患者都不需要植骨;或采用标准髋臼杯加植骨，Chandler和Pennenberg强调髋臼坚实植骨技术是获得成功的关键，技术包括供体骨和受体骨之间的接触面骨床准备，移植骨块与受区的匹配，植骨块的骨小梁应与承重力线一致以及松质骨加压螺钉固定技术。髋臼植骨块的愈合和吸收率以及骨块远期是否存活都是人们所关心的问题。我们的经验是尽量减少髋臼杯的外露或增加宿主骨对髋臼杯的覆盖面积，从我们的50余例髋臼植骨病例平均5年以上随访资料看，未发现髋臼松动而需翻修者。

对于像CroweIV型高脱位患者，髋臼发育不全，但是其上壁未被股骨头破坏。通常可以通过安放一个常规的小臼而不需结构性植骨实现髋臼侧重建。当开始显露髋关节时，股骨头位于假臼内，真臼的位置可依靠关节囊走向和真假臼间骨棱判断。清理马蹄窝显露臼窝和髋臼内壁非常重要，这可以帮助医生判断可安全磨锉的深度。若臼窝骨化不易显露，可先用小号锉显露臼底或钻孔使用测深尺。髋臼前壁常菲薄易发生骨折，但后壁往往拥有足够厚度。每一步磨锉都要小心避免破坏臼缘和突破内壁。最后一号磨锉可使用反转在对骨质进行压配下扩大髋臼而非磨锉。

对于Crowem、1V型患者，股骨长度是个棘手问题。臼杯置于真臼内时，股骨必然要向远端移动数厘米。限制肢体延长的软组织通常是胭绳肌和股直肌。而不是外展肌。对于脱位过高的患者(4cm)建议采用股骨短缩截骨术，而使用粗隆下截骨是一种很好的选择;Sponseller和McBeath最近描述了一种股骨下短缩截骨并用股骨假体作髓内固定的手术方法。此法既能矫正股骨过度前倾，又能矫正大粗隆后移，同时避免了粗隆截骨和固定。

四、假体选择对髋关节发育不良患者关节假体的选择应考虑到以下几个因素：

术者对假体的熟悉程度，髓腔的尺寸，股骨皮质的厚度，前倾角的大小，是否需要截骨以及髋臼的骨量。

发育过浅的髋臼，可能需要用40mm以下的小号假体。此型号假体不是标准假体的一部分，需要定制。应选用直径mm的股骨头，因为用大头配小臼时，难以保持足够的聚乙烯厚度。

目前应用的生物固定型假体柄有近端或广泛涂层型，组配式、一体式或者特制假体。潜在的关节不稳也可通过低位股骨颈截骨或使用组配式、骨水泥或定制假体柄来矫正。当行股骨旋转截骨时，可应用非骨水泥或组配式假体柄使截骨端在负重下达到紧压固定。以S—ROM为代表的近端固定组配式假体除具备非骨水泥型假体的紧密压配、利于翻修的优点，尤其是套袖采用锥形阶梯状设计、外径向外延伸(z1Tr)，与近端股骨紧密对合，起到近端固定、旋转稳定的作用，能减少应力遮挡，保护骨组织达到长期固定。采用磨钻打磨扩髓，避免强力打压发育不良的股骨近端，造成劈裂骨折。另外其假体颈部前倾角可调，有利于恢复髋关节正常前倾角。小直径直柄股骨假体(如S—ROM股骨假体远端最小直径为6mm)适合DDH的细直髓腔，多种型号的袖套与股骨柄的搭配适合各类干骺部与股骨干不匹配的情况，假体柄的音叉设计及假体圆锥形袖套的阶梯结构分别提供假体远端和近端旋转稳定性。

综上所述，我国DDH患者较多，对DDH的人工全髋关节置换术需要谨慎的术前计划和良好的手术技巧储备及选择合适的假体，建议应由经验较丰富的关节外科专科医师实施手术。

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