股骨头坏死股骨头坏死的治疗策略和方法

广州中医院关节外科中心

庞智晖副主任医师、副教授

1.相关背景

第二讲提到：股骨头坏死遵循坏死-修复-塌陷-骨关节炎的病理过程，期间塌陷是整个自然病史的分水岭，一旦塌陷引负重区软骨不可逆的损害，骨关节炎将不可避免，从而导致关节病废，不得不进行人工关节置换（图1）。股骨头坏死的塌陷率非常高，约80%未经治疗的病例在1～4年内会发生塌陷，87%的病例从塌陷开始到需行全髋置换的间隔仅为两年，因此塌陷前期和塌陷早期（两个时期合称围塌陷期）是保髋治疗的黄金时期。

A.坏死B.修复C.塌陷D.骨关节炎E.关节置换

图1.股骨头坏死的自然病史

尽管人工关节置换已经取得了长足的进步，但是即使在最理想的情况下（可用30年的四代陶瓷关节），也无法确保年轻患者（50岁以下）的人工关节可以终身使用。因此，关节置换只能当作手术治疗晚期股骨头坏死的终极手段，保留自身髋关节（“保髋”）仍是目前公认的治疗目标。

第六讲还提到：对股骨头坏死进行分期的目的就是指导建立有助于逆转或阻止股骨头坏死继续发展的治疗方案，评估各种治疗方法的效果和预测股骨头坏死的演变规律。因此一种切实可行的分期标准应该能够准确反应股骨头坏死的病理发展过程，同时对坏死的部位能够进行定位和定量分析，对股骨头坏死的治疗方案的选择能够进行有效地指导，对预后能够做出准确判断。然而，事实上目前股骨头坏死的保髋治疗仍然不尽如人意，仍然面临巨大的挑战，究其根源是上述的分期体系仍然不能满足股骨头坏死个体化保髋治疗的要求，尤其在判断和重建股骨头内部的生物力学稳定性方面。因此，进一步改良现有的分期体系，将股骨头坏死内部的生物力学稳定性评价和重建纳入该体系当中有急迫的现实需求。

2.治疗策略和治疗方法

基于上述背景和我院超过30年的中西结合保髋经验，我们认为：塌陷防治是股骨头坏死保髋治疗的关键，塌陷是生物学和生物力学两方面因素共同作用的结果，理想的防治方法要求从这两个方面着手并取得确切的效果。要解决塌陷防治难题，就必须深入研究股骨头头内的生物力学状态和塌陷演变的生物学-生物力学规律，揭示其塌陷机制，评价其塌陷风险，解决重建头内力学稳定和生物学修复的问题，优化临床保髋路径，恢复头内的安全承重结构。

因此，制订合理的治疗方案除了要根据坏死的分期、坏死体积、患者年龄、关节功能、职业等综合考虑外，还要细致观察股骨头内部的生物力学特性，采用切实有效的方法重建股骨头内部的生物力学稳定并改善其血供，为坏死病灶的修复和髋关节功能的存留提供扎实的基础。为了达成上述塌陷防治的目标，临床中要妥善解决以下几个核心问题：一是坏死病灶的有效清除和替代，二是股骨头内部有效载荷传递模式的重建，三是股骨头内部有效血供的重建和生物学修复的持续不中断。

基于上述考量，我们提倡的治疗策略是：早期精细化诊断、中西结合能保不换、要换不拖兼顾翻修

2.1早期精细化诊断，构建“微观辨证论治体系”

正如第六讲所言，现有的股骨头坏死分期体系在判定股骨头内部的生物力学特性方面仍有欠缺，无法满足临床个体化保髋需求，为了解决这一缺陷我们在传统中医宏观辨证的基础上，借鉴现代中医的微观辨证理念，将影像资料引入到股骨头坏死的辨证论治体系当中，基于临床和影像表现分析头内的生物力学状态，建立相关的微观辨证论治体系，旨在对股骨头坏死的预后和保髋方案做出定性判断，为进一步的保髋治疗和有限元分析提供依据和线索。

从股骨头内部生物力学状态是否稳定这个微观角度出发，股骨头坏死围塌陷期可分为稳定型和失稳型两大类型；再根据前外侧柱的完整性和稳定性又可以分为包容型、开放型和损毁型三个亚型（图1），该分型体系对构建围塌陷期“微观辨证论治体系”具有重要指导意义。

图2.基于生物力学状态的股骨头坏死围塌陷期微观分型

2.2中西结合能保不换

2.2.1稳定型围塌陷期的治疗

A.包容型稳定可以采取保守治疗；

B.开放型稳定可采用Cherian的修正坏死范围指数(ModifiedIndexofNecroticExtent,MINE,图6)进行塌陷风险预测。将风险临界值定为30，MINE≤30时可行中医药等保守治疗；MINE≥40时，尽早手术干预；MINE30～40则要密切观察以下4个指标，⑴临床表现--髋部疼痛；⑵X线表现--坏死区周围的硬化带；⑶CT表现--软骨下皮质骨壳或骨小梁骨折；⑷MRI表现--骨髓水肿，出现⑴和后三项中的任意一项者应尽早手术干预[28]。可以采用微创保髋手术，例如改良减压植骨术。

图3.MINE=[A/]×[B/]×[26]

2.2.2失稳型围塌陷期的治疗

A.包容型失稳失稳程度比较轻，髋关节不易发生半脱位，较容易重建生物力学稳定，易形成包容性修复(图4)，保髋成功率较高，可以采用微创保髋手术，例如改良减压植骨术、"lightbulb"和Trapdoor(图5)等术式。

图4.包容型失稳(黄线为髋臼外缘垂线,红色箭头为塌陷处)

图5.微创活门板术式操作过程示意图[31]

B.开放型失稳失稳程度较严重，髋关节容易半脱位，重建力学稳定困难，重建后也容易发生再塌陷(图6)，保髋失败率较高，如果考虑保髋手术治疗，应选择切开关节、彻底清除病灶，重建血运的复合植骨术（打压植骨+结构性支撑植骨+带血运的骨瓣移植）（图7），术后严格控制负重时机，避免过早负重导致再塌陷。

图6.开放型失稳

图7.常规活门板操作过程示意图[32]

C.损毁型失稳：是全头坏死的结果，现有技术手段无法重建头内生物力学稳定和保障修复，不具备保髋的条件。

2.3要换不拖兼顾翻修

股骨头一旦塌陷较重(ARCOⅢ、Ⅳ期)、关节功能障碍、疼痛严重者，应选择人工关节置换术。对年轻患者(50岁)，可选用尽可能更多地保留骨量、生物型固定、陶瓷对陶瓷磨损界面的假体，从而尽可能延长人工关节的寿命，也为日后人工关节翻修术保存更多的骨质，降低翻修难度，提高翻修的成功率。

总之，治疗股骨头坏死是一个系统工程，医者和患者必须树立信心、长期坚持，并遵循合理的路线图（图8）。ARCOIII期以上坏死的股骨头已经塌陷，进入了不可逆的关节破坏阶段，单纯的药物等非手术治疗已经不能挽救关节，因此必须借助手术治疗，清除坏死骨质、植入正常骨质、重建股骨头的血运供应和生物力学稳定，恢复股骨头的形状，稳固关节结构。然后再配合中医药内服和外治，例如药蒸药浴、针灸按摩、体疗牵引等方法，充分使髋关节周围的气血运行带动股骨头内的活血化瘀，促进死骨吸收和新骨的形成，从而大大促进肢体的康复。

图8.股骨头坏死围塌陷期治疗路线图