股骨转子间骨折PFNA手术的浅见

医院骨一科原创

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◇85岁，男性，左股骨转子间骨折，大小转子受累及。

◇向前成角。无明显侧方移位。

◇术前测量，可见患侧短缩不明显但旋转明显。

◇根据健侧颈干角术中预估患侧复位情况。

◇根据健侧，预估患侧PFNA头颈钉长度（根据改良TAD数值，可选用mm；但是若是骨质好复位固定好，使用动态加压的情况下，为避免后期穿出，稳定的前提下倾向于选择95mm）。

◇预估远端锁定钉长度（静态40mm，动态35mm）和主钉直径。

◇根据健侧颈干角，预估患侧复位情况。

◇牵引床架，标准流程闭合复位，复位不好不开口，严格流程操作，每一步做不好则不进行下一步（若屈膝挛缩明显，可用股骨撑开器复位）。

◇若难复性骨折，可借用schanz钉、克氏针joystick复位；剥离子、斯氏针、圆头尖锥、盾头顶棒、骨钩等撬拨顶压推拉复位，可用钢丝导引器引导钢丝、点式复位钳等维持复位。

◇难复性转子间骨折的复位，等本人积累更多经验时再另辟章节细说。

◇透视正位，阳性支撑。

◇透视侧位，向前成角纠正不够。

◇加大内旋，再次透视，还是差一些。

◇再加大内旋，复位满意。

◇再次透视正位，阳性支撑，结合术前测量的健侧颈干角对比，和大转子与股骨头旋转中心的关系，复位满意。若是不能确定良好复位，则宁愿适当overreduction，人体对髋外翻的容忍度更大。offset过大的弊端明显大于过小，更易造成创伤性关节炎。但注意患侧肢体间接长度的过度延长。可术前术中测量肢体长度以参考。

◇大转子顶点进导针。沿股骨干髓腔轴线，注意股骨前弓。

◇侧位，位于大转子前中1/3交界处，体型较瘦者可用手指皮外分别触摸大转子前后缘用以标记其前后界；皮下脂肪较厚者，可以利用之前透视步骤标记大转子前后缘，或通过主钉口在大转子上下缘平行手术床放置克氏针标记。需要明白这一步的目的在于定位到髓腔的轴线上。

◇开口锥开口后，实用快钻慢进的方式扩口，不主张使用手钻和慢钻。严格按照导针顺髓腔轴线扩口，并向内推顶钻套，同时推顶大转子外侧皮质。目的是使开口为真性骨道而不是骨折线。这一步在大转子粉碎或骨折线正好位于开口位置的骨折极为重要。否则极易造成髋内翻。

◇透视可见主钉深度貌似满意，头颈钉开口正好对准下1/3。

◇但是导针却跑向了颈部中心线。回顾一下，导针的套管确实是顶紧了皮质，但导针依然紧贴主钉的头颈钉开口上缘穿出。这是PFNA需要改进之一。

◇增加主钉进入深度，使主钉的头颈钉开口上缘投射股骨颈下1/3部分的中心线。

◇根据术前测量健侧，肉眼定位前倾，前倾定位稍有偏差。这是目前PFNA需要改良之二。

◇调整前倾，位于中轴线，满意。

◇再次透视正位，长度良好。

◇根据术前测量，和实际比对基本一致。患者骨质良好，骨折复位固定良好，拟使用动态加压固定，所以本人倾向于宁短勿长，选用95mm头颈钉。

◇击入主钉时轻敲慢进，以免骨折端分离。但是即使如此，依然难免骨折线分离。这是PFNA需要改良的之三。为尽可能避免分离或骨折线的成角分离（一般都是造成髋内翻），本人浅见有九：①牵引架维持复位；②阳性支撑；③轻敲慢进；④头颈钉位于中下1/3切尽可能靠内；⑤另用1-2枚导针从颈部更近端紧贴主钉前后缘平行头颈钉导针钻入，以加强维持复位；⑥尽可能垂直于骨折线方向；⑦用工具把持骨折近端的位置；⑧利用斯氏针、螺纹导针等自主钉口钻入股骨颈，以便利用joystick原理维持复位；⑨沿主钉口利用顶锥顶住骨折近端较远处维持复位等。

◇螺旋加压。加压之前务必完全放松轴向牵引。

◇患者虽然高龄，但是骨质尚可，骨折复位固定满意，远端选择动态螺钉。

根据术前测量，35mm长度正合适。

◇大体术口。2cm+2cm+4cm。

◇主钉尾安装动态螺母。术后复查骨盆正位和髋侧位，对比测量复位情况。关于术前测量，只要做的规范，复位和内固定位置符合预期，基本ok，即使偏离一点，也可以参考。如果实际使用和术前测量偏离太大，则要么测量不准，要么复位不良。

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