一因素造成一半以上髋关节置换中期失败
2019-1-14 来源：本站原创 浏览次数：次髋关节置换中期失败的原因分析
本文原载于《中华医学杂志》年第3期
全髋关节置换术是医学中最成功的干预措施,但关节置换失败进行翻修是骨科医生所要面临的重大挑战，并占据了大量的医疗资源。由于初次关节置换的数量增加，翻修手术也会随之增加。目前大多数髋关节翻修手术的相关文献都集中在假体生存率和术后临床效果上，关于失败原因的分析较少。分析失败原因对于理解失败方式和找出方法来降低各组的失败率上至关重要。国内相关文献很少且存在病例数过少的特点，本研究对术后失败原因进行大宗病例分析。
一、对象与方法
1.对象：回顾性分析年1月至年12医院骨科因髋关节置换术失败或翻修术后失败来我院行髋关节翻修术的患者，共例，其中在5～10年内失败的病例为例，定义为中期失败病例。例患者中外院手术失败患者例（89.1%），本院手术失败患者15例（9.9%）。平均年龄为49.4（19～75）岁，81例(59.1%)，女56例(40.9%)。伴有合并症情况为糖尿病13例（9.5%），高血压9例（6.6%），类风湿5例（3.6%），心脏病4例（2.9%），免疫抑制剂治疗或使用激素4例（2.9%），系统性红斑狼疮4例（2.9%），强直性脊柱炎5例（3.6%）。在原发病诊断上，股骨头坏死70例（51.1%），骨关节炎18例（13.1%），骨折29例（21.2%），骨肿瘤2例（1.5%）,斯蒂尔氏病1例（0.7%）。其中骨肿瘤1例为常规假体，1例为肿瘤假体。
2.方法：对医院电子病历系统进行回顾性分析，通过病历记录、手术记录、影像学资料、术后随访情况记录患者原发病诊断、年龄、性别、同时分析失败原因，将失败原因分为无菌性松动,感染，内衬磨损，假体周围骨折和脱位。髋关节翻修术包括:(1)股骨头假体或股骨柄、髋臼杯、髋臼内衬全部或部分更换:(2)术后脱位的切开复位;(3)感染病例的一期或二期翻修术。关节置换感染的诊断标准依据肌肉与骨骼感染学会专家组共识［1］。即符合以下标准，假体周围关节感染明确存在：（1）存在与假体相通的窦道；或（2）受累人工关节的2处假体周围组织或关节液标本中分离出同一病原体；或（3）满足以下6条中4条：①红细胞沉降率或C反应蛋白水平升高；②滑膜白细胞计数升高；③滑膜中性粒细胞百分比升高；④受累关节出现化脓表现；⑤假体周围组织或关节液标本中1次培养分离出微生物；⑥倍放大率下，假体周围组织的病理学分析在5个高倍镜视野下发现5个中性粒细胞。内衬磨损的确定主要同过术前X线片和中所见来评估。
二、结果
在初次置换中期失败的各种原因中，最主要的原因是无菌性松动，占据全部失败原因的55.5%（76/），其次是感染(31.4%、43/)，内衬磨损（6.6%、9/），假体周围骨折（5.1%、7/）和脱位（1.5%、2/）。
三、讨论
目前关于全髋关节翻修术的文献主要集中在某些类型的假体，特殊情况的治疗或评估具体技术。全髋关节翻修术的10年存活率从骨水泥假体的35%到股骨打压植骨翻修的%［2-3］。而对因为何原因进行翻修的报道较少，国内更是缺乏相关的大宗病例报道。
在全部失败病例中，中期失败病例为例，占据了32.5%。Ulrich等［4］对例因各种原因进行髋关节翻修的病例进行分析，初次髋关节置换中期失败病例占据全部失败病例的20.7%。本研究数据显示在初次置换中期失败的各种原因中，最主要的原因是无菌性松动，占据全部失败原因的55.5%，其次是感染、内衬磨损、假体周围骨折和脱位。Ulrich等［4］对49例髋关节置换术后5～10年失败的病例进行分析，发现最主要的中期失败原因为无菌性松动，占全部中期失败原因的67.3%（33/49）,其次是感染（14.3%、7/49）、不稳（10.3%、5/49）、疼痛(6.1%、3/49)和假体周围骨折（2%、1/49）。我们的数据和Ulrich等人的结果都表明中期失败的最主要原因仍然是无菌性松动。
1.无菌性松动:无菌性松动的影响因素很多，Bordini等［5］对例全髋关节置换术进行研究，发现影响无菌性松动的因素是多方面的，性别，年龄，假体类型，手术技术等，影响最大的因素为男性，年龄＜40岁，先天性疾病后遗症的影响，手术医师手术量少于台。此外骨水泥臼杯和股骨柄比非骨水泥臼杯和股骨柄的失败率更高。由于是单中心研究，本组患者大部分是从各地转来，缺乏相关数据，因此在本组数据中未对相关影响因素进行研究。
2.感染:感染是本组中仅次于松动的第二位原因，与Ulrich等［4］的结果相似，但本组数据感染的比例（31.4%）要更高一些，一部分原因是因为感染翻修，因此可能更多感染患者来我院治疗，这就增加了失败原因中感染的比例。另一个方面这也说明我国失败原因中感染的比例确实比国外高，这也提示我们医生应该格外重视术中无菌操作。术后预防性使用抗生素可能会降低感染率［6］。在本组病例中值得一提的是有1例患者一开始的诊断是无菌性松动，术前血沉，CRP都是正常范围，患者也没有静息痛等感染的表现，但是在术中做冰冻时发现每个高倍镜视野中性粒细胞数＞10个，感染诊断成立。这一比例与报道相似。Trampuz等［7］的研究发现在例因无菌性松动失败的病例中有12%的病例（3/）发现了致病菌，无菌性松动病例并不真正就是无菌的［8-9］。因为我们意识到这一情况，所以对于无菌性松动和感染患者我们都在术前常规检查血沉，CRP，白细胞介素6,同时术中进行组织培养。
3.内衬磨损:内衬磨损是本组病例中排名第三位的失败原因，这与Ulrich等［4］的结果不同，在他的研究中，排名第三位的失败原因是不稳（10.3%），在他们5～10年的失败原因中，没有因内衬磨损而失败的病例。而在本组病例中，内衬磨损占到全部失败原因的6.6%。并且在无菌性松动的一部分病例中也同时存在内衬磨损的情况，因此实际内衬磨损的比例要更高一些。影响体内聚乙烯磨损的因素有很多，主要分为患者因素包括活动水平，年龄，性别，原发病诊断，假体因素包括假体设计相关因素，聚乙烯类型和手术因素等［10-14］。在对这9例内衬磨损病例进行分析发现，9例都为传统聚乙烯内衬。虽然目前国内使用高交联聚乙烯内衬的比例在逐渐增高，但仍然有很多医生选择传统聚乙烯内衬。Kuzyk等［15］对比较高交联聚乙烯和普通聚乙烯的随机对照研究进行荟萃分析，共12项研究满足标准。所有研究都报道高交联聚乙烯的影像学磨损明显降低，同时在平均线性磨损率，三维线性磨损率，容积磨损率，总的磨损率上，高交联聚乙烯都明显降低。但这并不是说使用传统聚乙烯内衬就一定会导致聚乙烯内衬磨损而需要翻修，手术技术也起到很大的原因。相信国外也有好多患者使用普通聚乙烯内衬，但在5～10年内没有因聚乙烯内衬磨损而进行翻修的病例，这说明在国内手术技术也是影响髋关节置换术后中期失败的一个重要原因，手术医生的人工关节置换水平应该提升，相关的法律法规，关节置换准入制度，登记制度以及标准尚不完善。
4.假体周围骨折:假体周围骨折为排在第四位原因，占5.1%，虽然比例较低，但不可忽视。有多种因素容易导致假体周围骨折。一个大型注册中心的研究报道年龄70岁和女性性别是THA后假体周围骨折的风险因素［16］。在另外一个对16例假体周围骨折的回顾性研究中发现老年与较多的术后骨折有关［17］。瑞典注册中心对假体周围骨折研究报告指出，某种类型的假体（charnley和exeter假体）发生THA术后假体周围骨折的风险较高［18］。
5.脱位:脱位为排在第五位原因，本组仅发生2例。可能与国内术后锻炼比较保守有关，同时患者如果发生脱位多选用保守治疗，无形中降低了脱位的发生率。利用后外侧入路时改进的外科技术，特别是后关节囊修复和加强，已显示可以显着减少THA后脱位的发生率［19-20］。本组常规使用36mm陶瓷对陶瓷假体，同时使用后外侧入路并进行后方关节囊修复和加强，极少发生脱位并发症。
本研究也存在一定不足之处。首先，本研究是建立在对过去病历收集的回顾性研究，因此可能存在一些患者资料丢失情况而导致病例收集的变异性和可能的偏倚。每个病例都是自己的主刀医生进行诊断，这也可能存在偏倚。其次，来我院治疗这些患者可能无法代表普通人群。例如我院接受的患者中，严重的髋关节医院更多一些，而这些患者再次失败的可能性很大。同时我院的特色是关节感染翻修手术，更多的感染患者会来我院治疗，因此感染患者的比例可能相对更多些。希望在以后的研究中将其他中心也纳入进来，可以更好的反映国内关节置换中期失败的具体情况。
考虑到松动和感染占据了失败原因的86.9%，以后需要重点改进。假体设计的发展，使用更好的摩擦界面如陶瓷对陶瓷界面，可能会减少由松动导致的翻修术，重视围手术期感染的预防和术中无菌操作可能是我们将来要重点注意的。完善关节置换准入制度，登记制度以及标准对于提升我国医生关节置换手术水平很有意义。
参考文献(略)
(收稿日期：-09-22)
(本文编辑：秦学军)
----------------------------------------------------
回复“read”，了解任务流程。
赞赏
健康热线：