人工全髋关节置换术后疼痛的缘由分析
2016-7-23 来源：本站原创 浏览次数：次人工全髋关节置换术后疼痛的缘由分析
1病史
对患者的病史应作较详细地追问、分析，可能会提示诊断。例如，有肿瘤或夜间疼痛病史能提示是不是存在肿瘤性疾病因此将之斟酌为疼痛的潜伏病因，新近的细菌性感染或能致使菌血症的操作提示我们，患者的髋关节疼痛可能与假体感染有关。腰背部疼痛病史可提示脊柱可能是髋关节疼痛的病因。
代谢性骨问题或严重的骨质疏松症能使医生警惕患者产生应力性骨折的危险。
外周循环疾病有时也会表现在髋部或大腿区的不适。另外通过患者的主诉，可提示髋关节置换术后疼痛的程度、部位、发作时间等各种特点，使下一步的检查具有了针对性。
2疼痛的时间特点
在术后初期，出现的超过预感的疼痛应斟酌为急性感染，异位骨化和假体初期不稳。当髋关节置换术后几个月后出现髋关节疼痛，更需要斟酌的缘由有：假体松动，慢性感染，软组织问题(如肌腱炎或滑囊炎)和应力性骨折。由于假体长期使用后致使的磨损颗粒反应，能致使假体周围骨溶解，引发假体松动。磨损颗粒引发的滑膜炎能引发髋关节的疼痛。
3疼痛的定位
髋臼松动常致使臀部或腹股沟区域的疼痛，与其类似，单极或双极人工股骨头假体，如髋臼有问题，其疼痛也常反应在腹股沟部位。如果股骨柄假体松动，则通常表现为大腿痛。一旦股骨柄假体失败，特别是长柄假体，某些患者疼痛可表现在膝关节部位。对一个稳定的非骨水泥股骨柄假体，如出现疼痛，则常在大腿部位。
4疼痛发作的特点
突然改变体位而引发的疼痛，如从座位到站起，或行走时开始的几步(“开步痛”)，是假体松动的典型表现。由于髋关节不稳或半脱位引发的髋关节疼痛，常在髋关节极限不稳或脱位位置时出现，在休息或夜间出现的疼痛，应多斟酌与感染或肿瘤有关。术后存在与术前一样的疼痛应斟酌关节外的病因。患者夜间如以术髋侧卧，出现髋关节疼痛，则应斟酌股骨大转子滑囊炎。
5体格检查
步态有助于辨认髋部疾病的特殊表现。如Trendelenburg征阳性，则示髋关节疾病。沿脊柱或骶髂关节的触痛，可提示这些部位有病理变化，在大转子、坐骨的绳肌出发点、臀大肌止点和梨状肌区域的触痛，可提示这些部位的软组织炎而引发局部的疼痛。任何髋部运动范围时出现敏锐的疼痛，提示疼痛与急性滑膜炎有关，也要重视是不是有髋关节的感染。而疼痛出现在髋关节活动极限时，特别是在髋关节极度内旋，通常与假体松动有关。
6排除感染
可参考人工髋关节置换术后感染的表现及处理的有关文献。
7影象学研究
7.1骨水泥型全髋关节置换
7.1.1普通X线平片Hodgkinson等使用一种较为精确的方法在翻修术中判定髋臼假体的稳定性。研究表明，%的移动的髋臼假体有松动，94%有完全透亮带(不管带的宽度)的髋臼假体有松动。而无髋臼迁移、无放射X线透亮带或仅在髋臼?Ⅰ区有透亮带的髋臼，只有5%在术中发现假体有松动。当髋臼?Ⅰ区和Ⅱ区均有透亮带时，则79%髋臼假体有松动。
但是，有相当数量的患者仅依托普通X线平片仍不能作出诊断。O′Neil和Harris将髋臼假体迁移或完全透亮带并在某些部位宽度＞2mm，定义为髋臼松动。他们发现普通X线平片只能发现37%髋臼假体松动。Miniack等使用类似的松动标准发现，普通X线平片的敏感性为81%，特异性为86%。而Lyons等研究分别为敏感性63%、特异性89%。
对假体外侧与骨水泥之间的透亮带，通常称之为股骨柄假体的“脱胶”，其意义尚有争议。一些作者认为这是股骨柄假体松动的可靠证据。在Lyons等的研究，有这一透亮带的94%患者在翻修手术时见假体松动，而JahnCharnley等人不认为这1透亮带与股骨柄松动出现髋关节疼痛存在必定联系。在Mayo临床医疗中心，对例Charnley全髋关节假体作的20年随访研究表明，股骨假体外侧的“脱胶”引发的假体-骨-骨水泥的＜2mm的透亮带，其实不与股骨柄假体的远期松动明显相干。而且，如果没有松动的其他征象，统计学表明其不与髋关节疼痛相干。对光滑、无领、楔形挤入型假体柄，其有较高的这类“脱胶”现象，而这与临床上股骨柄假体失败无关。
7.1.2关节造影术与普通X线平片比较，关节造影术提高了骨水泥髋臼松动的检出率。O′Neill和Harris发现关节造影术的敏感度从普通X线平片的39%提高到89%。Maus等报告对髋臼，其敏感性97%、特异性68%。但是，并不是所有作者都发现关节造影术有这样高的敏感性。如Miniaci等发现关节造影术对髋臼假体松动的检出率为68%。
Lyons等研究显示，牵引下的关节造影术能提高股骨柄松动的检出率，其敏感性从普通X线平片的84%提高到96%。因此，虽然大多数股骨柄松动均能通过普通的X线平片发现，而关节造影术也不提高其诊断的总的敏感性，但是关节造影术能偶尔检出X线平片漏诊的病例。有报导认为，运动后的关节造影术、牵引下的关节造影术及核素关节造影术相对常规关节造影术，具有一些优点。
7.1.3锝骨扫描(99mTc骨扫描)初期的研究表明，99mTc骨扫描对假体松动检出具有较好的敏感性，但没有特异性。Utz等发现，10%的全髋置换术患者在术后1年行99mTc骨扫描，在髋臼、大转子、股骨柄远端均有异常的核素摄取。Jensen和Madsen发现，99mTc骨扫描在评估全髋置换术疼痛时无明显价值。在35个人工髋关节，他们发现骨扫描在松动检出率的敏感性仅77%(研究中X线平片为97%)，特异性仅46%(X线平片为70%)。99mTc骨扫描的假阳性为23%(基于99mTc骨扫描的结果作手术探查，发现并没有松动)。Leiberman等通过对54例患者的研究发现，相对X线平片，99mTc骨扫描不增加松动的根据。他们提出，99mTc骨扫描仅用于临床高度斟酌关节松动，但是X线平片没有表现的患者。
7.2非骨水泥型全髋关节置换非骨水泥型全髋关节置换的广泛运用使得对术后髋关节的疼痛处理更加复杂。对骨水泥假体松动的标准其实不适用于非骨水泥型假体。而且，对非骨水泥假体，虽然没有松动的影象学上的根据，但术后髋关节的疼痛发生率较骨水泥型假体高。对其术后延续大腿痛的产生比率，各家报导不一，但是有高达30%的术后2～4年大腿痛的产生。Heekin报导，对微孔解剖型全髋关节置换(porous-coatedanatomic,PCA)的病人，术后疼痛的发生率为7年内15%～26%。大多数这样的病人术后疼痛表现为大腿痛。所以，大腿痛不但产生在假体松动的病人，也产生在假体固定牢固及一些固定很好的骨长入型假体的病人。Campbell等随访研究例PCA病人，发现大腿痛与假体下沉、珍珠面的脱落及远端周围骨膜反应有关。他们认为，柄的松动是大多数病人大腿痛的缘由。Vresilovic等发现在柄稳定的患者，大腿痛与柄直径较大有关。他们认为在有些患者，假体与周围骨的弹性模量不一致是大腿痛的本源。
7.2.1普通X线平片进行性的髋臼迁移和髋臼位置改变表明髋臼有松动。髋臼固定螺钉的折断也表明髋臼松动。进行性的珍珠面从微孔表面的脱落，与髋臼迁移有一致性，可以预期髋臼将会产生松动。柄松动和大腿痛有很好的相关性，而发生率也较髋臼松动高，判断柄松动的标准是由Engh等基于对髓腔解剖自锁型假体(anatomicmedullarylocking,AML)的广泛研究而制定的。显示骨长入和假体稳定性的根据有：(1)无下沉；(2)在骨与假体微孔表面没有放射线密度增加。稳定的纤维固定提示：(1)无进行性的下沉；(2)在柄微孔表面骨与假体之间，广泛的不透X线的带构成。不稳定假体的特点有：(1)假体的进行性下沉；(2)在柄周围散开偏斜的X线密度增强带。对假体柄尖端的硬化骨-基座构成的意义，目前判断不一。一些认为其说明假体有松动，而有些研究则不。Engh等经过研究认为，这类硬化骨与假体的紧密接触，表明假体稳定，而如果局部有X线透亮带，则常常表明假体不稳。
7.2.2关节造影术Barrack等报导了对一些非骨水泥型全髋关节置换后关节造影术的结果，在16例非骨水泥髋臼中，他们发现关节造影术的敏感度为29%，特异性为89%，准确率达63%。在股骨柄假体，他们发现假阳性和假阴性的例数均比例较高，准确率为67%
7.2.3锝—骨扫描(99mTc骨扫描)Oswald等发现，72%的非骨水泥假体在术后2年，在假体尖端有异常的锝同位素摄取。目前尚缺少对非骨水泥假体的骨扫描与假体稳定性的相关性临床研究，非骨水泥假体的骨扫描对评估假体稳定性的意义尚使人质疑。
8诊断性穿刺并局麻
当对髋关节疼痛作全面评估后，仍不能肯定疼痛的缘由，在荧光屏的引导下，对髋关节注射1定量的利多卡因。如果髋关节疼痛有相当长时间的消除，则提示疼痛缘由来自髋关节。
9动力电子计算机成像
Donaldson等报告应用动力CT来分析发现非骨水泥假体的旋转不稳。在检查中，髋关节的被动极力内旋和外旋，使得股骨对松动的假体柄有移动。这类股骨柄假体的不稳能在髋关节的极限内外旋的动力CT片上看到。
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