2014全髋关节置换新进展

原文标题：What’sNewinTotalHipArthroplasty

作者：TimothyS.Brown,MD,SamikBanerjee,MBBS,MS(Orth),MRCS(Glasg),RobertD.Russell,MD出处：JBoneJointSurgAm.;96:-82.

前言：

在过去几年，大量研究聚焦于全髋关节置换手术（THA）。本研究主要集中研究近几年主要骨科杂志公开发表的文献及年5月到年5月国际大会的重点内容的提取。

髋关节置换流行病学：

近几年，THA的需求并没有受到经济萧条环境的影响，预测到年以后每年都有50万的初次THA和6.5万的翻修THA。随着健康资源分配的监管力度的增强，控制卫生保健的花费和改善临床结果成为手术治疗选择的目标，如：THA。

临床报告结果：

THA术后非计划的再入院率是5%-7%，翻修THA的再入院率10%，关节假体周围感染行一期翻修术的再入院率为18%。手术区域感染（23.2%）和心血管事件（16.8%）为导致非计划再入院的最常见诊断疾病。合并高风险医学合并症、高龄、竞技活动、男性、入院需次级护理患者的再入院率会更高。

Browne等人报道，在全球住院样本数据库中，有10%的关节置换人群在手术前均有抑郁症。抑郁症与术后早期更高的并发症有关。肥胖已经被证明与髋臼杯植入位置不良率及感染率的增加有关。Huang等人做了一个前瞻性的研究，对行THA术的病人的营养情况进行标记，发现营养不良的患者并发症发生率（12%）比营养良好的患者（2.9%）高。在营养不良的患者中，有42.9%的病人合并肥胖症（体重指数BMI30kg/m2）。VitD缺乏常常见于THA人群，而且相关的术后功能评分更低。这些研究提示我们外科医生在THA术前及术后应该评估各种潜在的风险因子。1.直接前侧入路全髋关节置换术中，与后外侧入路相比，直接前侧入路由于更短的住院时间（P=0.）且能更早的下床活动(P=0.)，而引起越来越多的外科医生的兴趣。直接前侧入路术后有17%的股外侧皮神经麻痹的发生率。Rathod等人报道，在髋臼假体位置的安放上，前侧入路和后侧入路并没有显著统计学差异。然而，直接前侧入路结合术中X线透视有一定的学习曲线。2.镇痛全身麻醉术后认知功能障碍能促进交替麻醉方式的观察研究。Backes等学者在一组随机对照研究中发现术中及术后24小时地塞米松给药可以显著减轻术后的疼痛，增加活动性并减少住院时间。Solovyova等人发现局部浸润麻醉或局部浸润麻醉结合术后持续局部灌注镇痛剂对术后阿片类药物的需求、疼痛评分、副作用或病人满意度并没有显著性差异。并发症:

1.外科治疗改善项目（SCIP）SCIP于2年出台，旨在减少术后感染和静脉血栓。Rasouli等人回顾性研究了从年到年，在同一机构（2年之后SCIP覆盖率98%），施行全髋关节置换及全膝关节置换的例病人，研究发现，在施行SCIP之后，浅表的手术部位感染率从原来的0.42%增加至0.60%（P=0.05），肺栓塞发生率也从0.87%增高至1.30%（p=0.）。深部感染和深静脉血栓发生率并没有得到明显改善。SCIP举措并没有给临床结果带来显著的改善。2.输血和血液管理全髋关节置换术后的输血率从年的18.12%增加至年的21.21%。许多研究表明，全髋关节置换术后输入同种异体血液增加了住院死亡率、住院周期、感染风险、再次手术率及住院费用。Park等人研究发现男性(p0.0)，Charlson发病率指数评分3(p0.0),术前自体血预储备(p0.0)，BMI增加(p0.0)及年龄增加(p=0.)都会增加全髋关节置换术后出血量。Alshryda等人的前瞻性随机对照研究结果显示，局部应用氨甲环酸可减少全髋关节置换术后19.6%的输血需求。3.静脉血栓Zahir等人从年到年的美国全国范围的住院样本中筛选出5百万施行全关节置换术的病人进行研究。结果表明，肺栓塞的总发生率为0.%。其中施行全髋关节置换术的病人占0.2%。Parvizi等人研究发现肺栓塞的危险因素包括：BMI25kg/m2、Charlson发病率指数评分≥2、慢性阻塞性肺病、房颤、贫血、抑郁及寄往有深静脉血栓史。AAOS和ACCP指南在静脉血栓的预防上越来越一致。化学药物预防两者几乎一致。单纯器械预防只被推荐用于有高出血风险的病人上。两个组织均建议术后常规筛查深静脉血栓。Aynardi等人发现有用华法令预防治疗的病人中，有79.8%的病人出院时接受国际标准化比值（INR）的辅助治疗。这种INR的辅助治疗方法有15%并发症发生率及8.6%再入院率。由于这些原因，许多学者研究单独使用阿司匹林来预防全髋关节置换术的静脉血栓的发生。Raphael等人研究发现，与使用华法令干预相比，使用阿司匹林预防深静脉血栓，可获得更低的有症状的肺栓塞发生率、更少的有症状的深静脉血栓、更少的伤口并发症及更短的住院时间。Colwell等人表示，利用移动压缩设备的器械预防，无论结合使用或不使用阿司匹林，都不如使用当今的药物治疗干预深静脉血栓效果好。4.关节假体周围感染Pruzansky等人发现，80%初次全髋关节置换术及93%全髋关节翻修的病人均有存在假体周围感染的风险因素。最常见的风险因素是肥胖（46%的病人）、贫血（29%的病人）、营养不良（26%的病人）及糖尿病（20%的病人）。一些研究表明，假体周围感染的翻修手术围手术期死亡率上升。精确诊断假体周围感染至关重要。在使用肌肉骨骼感染协会的假体周围感染的定义鉴别出哪些病人存在假体周围感染，哪些病人不存在感染后，Deirmengian等人又评估了两组病人的各种关节滑液的生物标记物。他们发现一些标记物对假体周围感染的鉴别存在%的敏感性和特异性，包括：人类α-防御素1-3、中性白细胞弹性蛋白酶2、灭菌/渗透性增强蛋白、嗜中性粒细胞明胶酶相关蛋白及乳铁蛋白。Yi等人发现血清C反应蛋白对急性术后感染的敏感筛查工具（如，术后6周内感染），临界值为93mg/L。而关节液白细胞计数更为有特异性，临界值/μL，且有89%中性粒细胞。关于关节假体周围慢性感染诊断的相关滑液数据，Chalmers等人发现白细胞计数临界值为/μL时，分化的嗜中性粒细胞比为73.5%，敏感度为98%，阴性预测值为99%。Tetreault等人报道，34个行全髋关节翻修的病人在取培养之前使用抗生素对培养结果或治疗结果并没有不利影响。对于假体周围感染是行一期还是二期翻修仍存在争议。一个比较有潜能的动物模型试验报告，抗生素浸渍的圆珠涂层假体对%存在金黄色葡萄球菌污染的伤口都有效，能有效预防感染。假体:

全髋置换术的最佳摩擦界面材料的选择一直存在争论：近几年新出现的高交联聚乙烯能在很大程度上减少磨损，磨损率随着聚乙烯内衬厚度的增加而显著降低；陶瓷对聚乙烯摩擦界面比金属对聚乙烯摩擦界面磨损率显著降低（0.±0.05mm/yearvs.0.±0.05mm/year）。生物型固定方式仍然是首选的固定方式，尤其是翻修手术中优势明显。翻修型假体越来越倾向于采用生物型组配式椎形柄。脱位仍为翻修最常见的原因，近年来的研究聚焦于假体位置的安放：研究显示安全区域为平均前倾30.8°（22.9°-38.6°）及外展42.6°（28.7°-56.2°）。金属界面并发症:

1.股骨颈锥度连接部的腐蚀磨损近几年，莫氏锥度的设计特征、冶金学、锥度几何结构及表面形貌的非标准化等问题引起各学者的兴趣。尽管陶瓷头与股骨颈的腐蚀磨损要远远低于金属头与股骨颈锥度产生的腐蚀磨损，但股骨颈圆锥部的腐蚀磨损存在于任何金属界面。锥度连接部的腐蚀磨损问题与之前失败的金对金摩擦界面导致的问题相似。研究发现64%的柄的锥度存在螺纹粗糙面，36%的柄的锥度为光滑表面。一项髋关节模拟研究中发现，锥度长度越短及锥度表面粗糙度越大，产生的相关的腐蚀磨损程度越重。锥度链接部中，股骨头的摩擦面的腐蚀磨损较股骨颈的重。球头直径增大及合并使用生物型股骨柄对圆锥部的磨损均有影响。O-mm的股骨头腐蚀磨损最轻，7.5-mm的股骨头腐蚀磨损最重。2.组配式股骨颈假体的召回近期有多篇文献报道对初次THA使用组配式股骨颈的益处表示质疑。组配式股骨颈的组配连接部会释放金属离子，可能与此类假体周围发生软组织不良反应有关。年Stryker组配式的Rejuvenate和ABGII假体因金属离子问题被召回。金属离子水平升高可以利用金属抑制相的MRI或超声检查监测。许多医生建议因金属离子问题存在大量软组织损伤的即使没有症状的病人均应行翻修手术。

Nawabi等人对例/例组配颈的假体进行研究，平均随访15月，将近18%的髋由于软组织不良反应需要翻修，10%的病人等待手术，软组织不良反应并发症仅发生于组配颈的患者中，预计2年总体生存率为77%。一项研究显示，例患者接受组配颈的股骨柄置换，平均随访20月，33%的患者发生假肉瘤并发症。Walsh等人的研究显示，94%的髋的锥度连接部存在金属沉着，髋中45髋需通过转子截骨移除股骨柄。3.金对金摩擦界面超声或金属抑制相MRI是否可评估患者存在金属相关的不良反应一直存在争议。超声对渗液的监测较准确，而MRI对假肉瘤和外展肌群的损伤的监测更精确。Garbuz等人对两种技术的敏感性和特异性进行研究，发现超声敏感性%，特异性96%；MRI的敏感性和特异性分别为92%和%。

Briant-Evans等人对例采用大头金属对金属界面的THA病人进行MRI检查，结果发现，进展性的局部组织不良反应发生率惊人的高。20%的病人被发现存在进展性病变，而47%-56%的病人发现有阳性迹象。在这些存在局部软组织不良反应的病人中，75%为进展性的损害。

尽管目前仍然使用血清金属离子来评估术后病人的病情，但是尚无证据证明金属离子水平与临床及影像学上的发现有相关性。Chang等人在例行表面髋置换的病人中发现金属离子水平和临床结果及影像学发现存在一定的关系。目前，大多数的医生都建议早期探测及早期翻修以减少金属对金属摩擦界面带来的不良后果。

总结：

当前在THA的研究上，主要聚焦于临床结果的优化、围手术期死亡率及长期并发症的减少、假体设计的改善及金属界面及锥度连接部分相关的并发症的鉴别上。本回顾性研究所呈现的数据主要为过去几年的研究基础，并为当前及未来的研究指引方向。近期最新的科学报告将会出现在今年秋季髋关节协会会议、美国髋膝外科年度会议、骨科研究学协会会议及AAOS年度会议上。

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