一例犬股骨头无菌性坏死的病例分析

一、前十字韧带断裂

犬的前十字韧带在正常情况下能限制胫骨向前移动及向内旋转。创伤、外力作用、十字韧带变性或膝关节疾病是导致前十字韧带断裂的最常见的原因。

1、病因与病理

2、原因

本病的发生多因外伤所致，常在激烈的活动中膝关节过度伸展，或胫骨过度旋转引起韧带断裂，多见于赛犬和工作犬。慢性前十字韧带断裂多与膝关节畸形或周围肌肉发育不良有关。突然过度承重导致韧带扭转和断裂，因而发生关节极度不稳和功能异常，会出现内侧半月板受损、关节积液和关节囊周围纤维化。转为慢性后侧继发变性性骨关节炎。

3、症状

常见急性后肢跛行。断裂后72h内跛行明显，减负或免负体重，几周后逐渐好转。大约6周后随着变性性关节炎的发展，又引发逐渐加重的跛行。触诊膝关节有痛感，关节内有不同程度的积液。慢性断裂的动物表现出继发性骨关节炎的症状，如关节肿胀、触诊疼痛、关节活动时发出噼啪的响声。

4、诊断

他动检查时，一手抓住股骨远端，另一手握住胫骨中段作前后推拉运动，如出现关节固定不住，前后活动范围大（抽屉运动），或出现膝关节钝性声响声表明则表明前十字韧带断裂。

5、X线检查：膝关节影像显示胫骨前移，股骨后移。如图所示

二、前十字韧带修补术

膝关节外侧通路

以膑骨水平线为中心，在前外侧做皮肤切口。切口开始于膑骨近端5cm处，远端到胫骨嵴下方5cm。沿同一切口切开皮下组织，暴露阔筋膜浅层，股二头肌远端和外侧肌肌膜。在近端阔筋膜做切口，并延伸到阔筋膜远端和外侧肌（肌膜）系带。距膑骨1cm处做关节囊切口。沿膝直韧带切开并接近膑骨。然后靠近髌骨沿股外侧肌的边缘切开。将膑骨移向内侧以暴露膝关节。

膝关节内侧通路

以膑骨水平线为中心做前内侧切口（图3）。于膑骨近端5cm处做切口，向远端延伸到胫骨嵴下方5cm。沿同一切口切开皮下组织，暴露伴膑骨内侧膝直韧带。通过内侧膝直韧带切开关节囊，暴露膝关节。

囊内修复

囊内再造术是利用自身组织移植物替代，穿过关节以模拟前十字韧带在关节内通过的路径。方法是使用外侧膝直韧带1/3和阔筋膜远端代替前十字韧带。将这些组织通过胫骨上的隧洞，然后穿过关节，绕于股骨外侧髁的侧部。也可将移植物穿过胫骨和股骨上钻的孔进行固定。

采用上述的膝关节外侧通路。从疏松结缔组织中剥离出膝直韧带的浅层，并屈曲后肢使膝直韧带和外侧系带紧张。从膑骨远端的外侧缘开始沿膝直韧带外侧1/3到胫骨嵴做切口。切口最远端的标记为可摸到的趾长伸肌沟前方的胫骨粗隆。在切口内用骨膜剥离器从关节囊上剥离出膝直韧带和阔筋膜。从膑骨附近的关节囊上剥离移植物时，用剥离器的外侧缘将移植物从膑骨的外侧面分离。用剪刀沿前缝匠肌内侧缘剪开阔筋膜。

阔筋膜的长度与皮肤切口长度接近。达到接近的长度后，在股二头肌前缘的后部剪断阔筋膜。继续沿股二头肌前缘向远端切，直到胫骨粗隆外侧。当把筋膜向远端切时，最重要的是保持筋膜移植物的宽度始终一致。从膑骨远端到胫骨嵴切开关节囊。在膑骨水平线上，沿股外侧肌边缘到外侧籽骨区域向近端和后端做关节囊切口。

将膑骨向内侧脱位，暴露膝关节的前侧面。用手术刀清除残留的撕裂的前十字韧带，并检查关节的内部结构。为了暴露后内侧的关节腔，将Hohmann牵引器的尖置于胫骨棘后方，并使牵引器体部顶住远端的股骨滑车。在牵引器手柄的尾部施压，使胫骨向前向下，暴露出内侧半月板。检查半月板的损坏程度。若撕裂，用止血钳夹取撕裂部分，并切除内侧和外侧附着部。扩大髁间切迹的顶部和外侧壁，以保证移植物有足够的空间（切迹成形术）。

切迹成形术

第二步，用小的骨凿和骨锤从胫骨粗隆外侧上分离筋膜移植物的止点至趾浅伸肌肌肉沟前方，（小心分离防止移植物断裂）去处小部分骨骼使移植物从该处游离。在前侧，用骨膜剥离器从胫骨嵴的前外侧剥离移植物的膝直韧带部分。为了使该部分移植物游离，需要去除腱上薄的一层骨骼。用骨膜剥离器从近端胫骨的前外侧面剥离胫前肌。

从胫骨前端到关节内的前十字韧带止点钻一个足够移植物通过的隧洞

用一个钢丝环通过隧洞从关节内由外穿出。借用钢丝环将移植物通过隧洞拉入关节内。拉移植物时，使其绕过外侧髁顶部或穿过股骨上钻的洞。为了绕过籽骨顶部的，可从籽骨顶部由后向前伸出一把弯止血钳。贴着外侧髁滑动，需要弯止血钳，并穿过后方的关节囊。夹住移植物的游离端将其拉出关节囊。为了使移植物穿过股骨髁上钻的隧洞，隧洞的直径要足够移植物通过。此洞必须从前十字韧带在股骨外侧髁内侧面起点的后下方进入关节。

通过股籽骨上方牵至于外髁的侧上方。用聚乙炔垫圈和骨螺钉将筋膜移植物固定在股骨外侧髁上，或将其缝在股籽韧带、纤维关节囊上。用可吸收缝线间断缝合纤维关节囊、切开的阔筋膜边缘以及皮下组织。用不可吸收线结节缝合皮肤。

外侧侧副韧带固定

从关节囊的外侧面拉开股二头肌以暴露腓肠肌。用单股纤维尼龙线或单股尼龙为主的材料（小于10kg犬使用2号单股纤维尼龙缝合线；小于30kg的犬用尼龙为主的材料[27kg测试]；30kg以上犬使用36kg测试材料）。

用人工材料代替侧副韧带进行固定，保持膝关节的稳定性，其方法：在膝直韧带附着的，胫骨粗隆的下方钻一小孔，选择合适的人工材料，由外侧远籽骨上方进针，穿过穿过胫骨粗隆的孔，屈曲膝关节到正常站立的角度，握住胫骨远端并外旋以消除抽屉现象，然后系紧缝线，将两断端交叉打结。皮下组织用可吸收线进行结节缝合，皮肤用丝线结节缝合。

腓骨头前置

外侧副韧带前移是消除前十字韧带断裂、膝关节不稳定的一种很有效的方法。腓骨后移使外侧副韧带松弛，造成膝关节稳定性下降，十字韧带过度受力的主要原因。这种方法是靠前置外侧副韧带在腓骨头上的止点来完成的。

采用膝关节外侧通路和关节切开术，并检查半月板的撕裂或受损情况。移除损坏的半月板，然后用可吸收缝线结节缝合切开的关节。剥离后端的阔筋膜。为便于剥离阔筋膜，离关节线2-3cm前后横向切开阔筋膜。锐性将腓骨头从胫骨骨骺上分离。沿外侧副韧带的前缘和后缘切开，使骨－韧带复合体向前移位。

用小型骨剥离器很容易完成这些操作。

在关节线上切开腓骨长肌和趾外侧伸肌，并向前远端分离，使腓骨头向前移位。将胫骨外旋，用复位钳将腓骨头和副韧带前移。用小的骨圆针和钢丝固定腓骨头。用可吸收缝线结节缝合伸肌和阔筋膜。按前述方法缝合皮下组织和皮肤切口。

注意：在整个过程中要极为小心的辨认和保护腓神经。

止点损伤复法

加强性初期修复法适用于一小部分病例，这些病例在胫骨脊上十字韧带的止点处有过损伤或在股骨上的起点有损伤。此种类型的韧带损伤可能出现在一岁以内的膝关节有过损伤的动物。最常见的损伤处位于胫骨脊上韧带的止点。手术通路同前述的关节囊内侧或外侧再造。除了初期修复外，再造过程也经常使用。

采用上述膝关节内侧或外侧通路。当关节切开后，辨认前十字韧带。损伤处常连有一小块骨松质。将不可吸收缝线穿过韧带及脱离的骨松质，使用锁形环状或扣状缝合，从胫骨内侧干骺端钻两个平行的小隧洞，出口在关节内前十字韧带止点处。将钢丝环穿过隧洞，将缝线的游离末端绕在钢丝上。由外侧洞拉出钢丝。实施再造过程以增强初期修复。当再造术完成后，在关节外将来自韧带的缝线打结。用前述方法闭合手术创口。

四、术后护理：

膝关节手术后，应术后应进行托马氏支架外固定10－20天，（根据体重的大小增加固定时间）。解除固定后限制活动8周,以后渐渐增加活动量,12周后自由活动。5－6个月加强训练。

术后炎症控制：

1磺胺对甲氧嘧啶；内服:每片拜宠乐15kg，连用7日。

磺胺对甲氧嘧啶,甲氧苄啶是一种长效的抗菌药，主要用于敏感菌引起的泌尿道.呼吸道及皮肤软组织等感染.也可用于消化道感染和球虫病，是体内外抗菌作用最强的新磺胺药，对弓形虫和球虫的预防和治疗有着显著的作用。

2.抗菌素疗法：头孢类；50mg/kg。连用7日。

3.疼痛控制：卓比林等。