直接前入路髋关节置换术假体安装技巧及状态

来源：中华医师协会骨科分会

通过直接前入路暴露髋关节进行全髋关节置换术，虽然在肌肉损伤方面很小，但是由于术野较后外侧入路、后侧入路等传统入路小，因而在假体的正确安装方面难度较大，这也是这种手术入路的难点所在。

由于手术的体位是平卧位，与后侧入路、后外侧入路等手术体位存在较大差异，因而术中暴露的髋关节视角也与传统的入路存在明显差异。为了便于术中操作，对髋关节解剖结构的熟悉是很有必要。

髋关节置换术的成败主要取决于假体安装是否符合人体的解剖力学以及稳定程度。髋关节髋臼杯假体的安装，前倾角的参照面不应过分依赖手术床为参照平面。这是因为术中患者取平卧位，但是为了手术方便，患者体位其实略呈拱形，因而可能造成前倾角的减小，所以术者应当对患者的体位以及骨盆的空间位置有充分认识。

体位垫置于手术床拱起的位置，患者和体位垫均以此为中心，更易于显露股骨。

术侧下肢保持伸直、内收、外旋位，以便于显露股骨近端和放置股骨柄。

手术实拍图

臼杯的外展角可以人体的中轴线为参照，但是要注意患者体位应当摆正。在进行髋臼磨锉的时候，髋臼锉进出髋臼的过程也可能存在一定难度。此时可用Kocher钳先将髋臼锉头放入髋臼，再将安装髋臼锉的手柄。反之即可取出髋臼锉。

将一把钝头拉钩置于髋臼横韧带处牵开髋关节下方的关节囊及髂腰肌肌腱。用电刀劈开髋关节下方关节囊以便于置入拉钩和显露（如图），而尖头拉钩则置于髋臼的后方。

去除盂唇和髋臼内脂肪后开始磨锉髋臼。此时需要使用偏心髋臼锉和带偏心手柄的髋臼打入器可更利于手术操作。

磨锉髋臼时要特别注意避免出现过度前倾和外展。

股骨柄假体的安装方面，抬高股骨以利于扩髓可以说是直接前入路最困难的部分也是最重要的部分。此时应将股骨置于内收外旋位。在患者体位允许的情况下，可将手术床拱起来使髋关节过伸，从而在股骨扩髓时更易控制方向。

直接前侧入路最困难的部分也是最重要的部分就是抬高股骨以利于扩髓。此时应将股骨置于内收外旋位。

将手术床拱起来使髋关节过伸，从而在股骨扩髓时更易控制方向。一把Mueller拉钩置于股骨颈后方以牵开内侧组织，另一把Mueller拉钩置于大转子上方牵开髋关节外展肌。由股骨侧松解髋关节外侧关节囊，同时用骨钩拉住髓腔将股骨牵向前方。

另外，充分的松解也是显露股骨端的一大要点，显露后将髋关节外侧关节囊由股骨侧松解，松解时用骨钩拉住髓腔并将股骨牵向前方，大转子窝的后外侧也应松解彻底，这样可以更易于将股骨牵向前方，此时即可进行股骨扩髓操作。进行扩髓时也要小心避免穿透皮质，通过采用带手柄的导针来确认髓腔和髓腔锉的方向会有一定的帮助。

图示：带手柄的导针

手术前应当通过术前影像学相关检查了解髋关节的外展角度，如果是正常发育的双侧对称髋关节，在术中取出股骨头后磨锉髋臼时，按照原来髋臼的形状与方向进行打磨即可。如果是严重的髋关节病变，如发育性髋关节脱位、存在严重骨缺损的髋臼等，则应当进行充分评估，选择医师更为熟悉的手术入路为宜。

在进行假体安装的过程中，通过使用特制的前入路关节置换手术器械，可有效地降低手术难度。但是对于初学者来说仍然具有较大的挑战，虽然直接前入路的手术效果优势明显，但是该手术学习曲线长，难度较大，因而医师应当充分学习后再选择较简单的病例起步。

图示：前入路关节置换手术器械

前面介绍了直切前入路的解剖优势、术后功能恢复优势，还有手术技巧后，也许大家会好奇：既然这种手术入路优势如此明显，为何不都采用这种手术入路进行髋关节置换术呢？

虽然直接前入路髋关节置换术相较于后外侧入路具有以上有点，但并不是所有的髋关节病变都适用这种手术方式，目前认为如有以下情况，应慎重考虑选择这种入路行髋关节置换:

1.严重肥胖的患者，体重指数（BMI）超过40；

2.腹型肥胖的患者，尤其是腹部组织和大腿重叠患者，采用前侧入路不仅显露困难，且术后影响切口的愈合；

3.术中需要进一步处理（如股骨短缩截骨、髋臼扩大）的髋关节置换术

4．对曾有髋关节手术史或内置物存留的病例也需格外的注意。因为经此入路无法将外侧的钢板取出，仅能另取小切口取出螺钉。

而直接前入路髋关节置换存在着的风险为：

1.损伤神经血管束风险（由股动静脉、股神经组成的神经血管束位于缝匠肌的内侧）。一般情况下，只要不是明显的解剖异常或手术切口扩大，直接前入路不会损伤到血管神经束；

2.股外侧皮神经损伤，如果切口过度往上延长，这种风险则会相应增加。股外侧皮神经损伤可能带给患者术后股外侧皮区的感觉异常，甚至是异常性大腿疼痛；

3.骨折等手术风险，这与人体的固有解剖结构以及骨质量等情况存在着一定相关性。DeGeestT1分析了例直接前入路患者股骨柄假体周围骨折情况，术中发生骨折概率为3%，术后发现的骨折比例为2.3%（如表1-2，1-2）。

股骨穿孔

股骨距骨折

大转子骨折

总例数

术中并发症

2

4

3

9

比例

0.7%

1.3%

1%

3%

表1-1示例前入路THA患者中，术中发生的骨折类型及比例。

股骨假体周围骨折

假体移位

总例数

术后并发症

5

2

7

比例

1.7%

0.7%

2.3%

表1-2示例前入路THA患者中，术后发现的假体周围骨折类型及比例。

总的来说，虽然直切前入路存在着以上的手术风险，但这种入路的优点有：

1.微创手术，完全经肌间隙操作，不损伤梨状肌、臀中肌等髋关节功能肌肉；

2.术后早期疼痛体验更轻；下肢功能恢复更快，早期可下地；

3.因为对关节周围肌肉损伤小而术后脱位风险相对较低，术后步态力学更好；

4.术后住院时间较短，减少了住院花费。

以上这些优点能够有效的提前术后下地活动时间，从而对于预防术后下肢深静脉血栓形成以及肺栓塞的发生都具有较大的优势，而且能够有效缩短住院时间，从而减少住院费用，结合其微创的手术特点，在医疗技术成熟的前提下，是目前值得推广的手术入路。

医院骨科关节组目前已经顺利开展了此种手术入路的全髋关节置换术，通过观察，我们发现患者术后第一天就可下地进行抬腿、拄拐行走等功能锻炼，患者的疼痛体验相较后外侧入路的手术患者明显较轻，且术后住院的时间也明显缩短。

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