一种新的手术方式治疗青少年单侧髋关节脱位

改良Colonna髋关节复位关节囊成形术治疗青少年单侧髋关节脱位的早期临床结果分析

本文原载于《中华外科杂志》年第12期

发育性髋关节脱位在婴幼儿期或低龄儿童能够获得满意的治疗效果。但是，对于8岁以上儿童及25岁以下青少年的髋关节脱位其治疗效果却不尽如人意［1］。自年，瑞士Ganz等［2］报告采用改良方法进行Colonna关节囊成形手术治疗12-25岁髋关节脱位患者取得较好效果以来，给该类患者带来了希望。年7月以来，我科在Ganz教授的指导下，对8-26岁的单侧髋关节脱位患者，通过髋关节外科脱位技术［3］进行显露，采用了Colonna关节囊成形手术治疗，并得到严密随访和康复，现将初步结果报告如下。

资料与方法

一、一般资料

手术适应证为：(l)单侧髋关节脱位；(2)年龄8-26岁；(3)股骨头形态基本正常，MRI造影检查显示股骨头软骨完整，无明显磨损；(4)髋臼MRI测量能够有容纳股骨头的内外径和前后径。年7月至年2月，共有25例患者（25髋）符合手术适应证在我院进行改良Colonna关节囊成形手术治疗。其中男性7例，女性18例；年龄9.7-25.8岁，平均17.8岁；左侧12例，右侧13例；体重指数15.6-29.6kg/m2，平均20.9kg/m2。患者术前均行骨盆正位X线片、双下肢站立位全长X线片、双髋关节螺旋CT及三维重建、髋关节直接造影MRI检查。患者均确诊为单侧髋关节脱位，低位脱位（HartofilakidisⅡ型）8例，高位脱位(HartofilakidisⅢ型)17例；其中5例曾经髋关节切开复位手术效果不佳，1例轻度脑瘫，1例脊髓血管瘤，1例Down综合征。

二、手术方法

采用Ganz报告的改良手术方法和步骤［2］（图1-6）。患者侧卧位，髋关节外侧纵行切口，自臀大肌与阔筋膜张肌之间切开，用摆动锯行大转子截骨，通过髋关节外科脱位技术打开关节，自髋臼缘完整剥离关节囊，保持适当厚度并严密缝合包裹股骨头，用髋臼锉于真臼位置加深加大髋臼至适当大小，股骨头复位，透视下确认头臼匹配良好，髋关节稳定。必要时行股骨短缩和（或）去旋转截骨调节股骨颈前倾角及减小关节内压力。最后复位固定大转子，必要时行股骨颈相对延长。术后常规采用简易外展中立位石膏固定10-14d。

三、术后康复

患者术后2周手术侧髋关节外展15-20。简易石膏固定。进行踝泵锻炼，股四头肌等长收缩练习，髋关节0-40。内被动屈髋练习。术后1-2周去除石膏，可拄双拐、患肢免负重离床活动，逐渐坐起，保持髋关节60。内屈髋；逐渐恢复下肢外展中立位。术后3-12周仍旧免负重活动，逐渐增加髋关节被动屈伸、收展、内外旋，增加髋关节被动活动范围，站立位主动向前向后伸腿；6周后增加站立位主动外展练习。术后6周应复查髋关节被动活动度，必要时协助康复。术后12-24周，增加平卧直腿抬高、侧卧侧抬腿练习，增加髋关节周围肌肉力量，维持髋关节主动被动活动度，仍然扶双拐可部分负重。术后24-36周，根据臀中肌力恢复情况逐渐改为拄单拐行走练习，待臀中肌力完全恢复，步态训练基本正常时可弃拐正常行走。

四、随访方法

术后6-9个月、1年进行随访，此后每半年随访1次。随访时均进行骨盆拍片影像评估，包括术后Severin复位效果及Tonnis髋骨关节炎评价，测量髋关节活动度(rangeofmotion，ROM)；进行Harris髋关节评分、西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数(WestOntarioandMcMasterUniversitVOsteoarthritisIndex，WOMAC)评分、视觉模拟量表(visualanaloguescale，VAS)评分及患者对手术满意度（分）调查。

五、统计学方法

采用SPSS19.0统计软件进行数据录入及分析，计量资料采用x_±s表示，对术前、术后9个月、末次随访时功能评价指标进行配对t检验。将所有患者按照手术治疗时年龄分为16岁组（15例）和≥16岁组（10例），比较两组患者最后随访功能评价指标及患者对手术满意度，采用成组资料方差分析。以双侧检验P0.05为差异有统计学意义。

结果

入组患者均获得密切随访，规律并严格进行康复训练。随访12-18个月，平均13.4个月。在最终随访时所有脱位的髋关节均得到良好复位，Severin分级I级21髋、Ⅱ级1髋、Ⅲ级2髋、Ⅳ级2髋；Tonnis骨关节炎程度，0级5髋、1级12髋、2级7髋、3级1髋。

患者术前髋关节活动度为。-。，平均。；末次随访时为60。-。，平均。。所有患者均未出现股骨头坏死。出现关节僵硬4例，因复查不及时，3个月后加强髋关节活动度锻炼，效果欠佳；其中1例在手法松解时发生股骨颈骨折，经再次固定、加强关节活动度锻炼之后明显改善。半脱位2例可能是负重行走过早所致。关节感染1例（既往手术感染复发），经再次清创后治愈。典型病例影像学资料见图7。

患者的Harris髋关节评分术后9个月较术前明显降低（t=2.，P=0.），WOMAC功能评分术后9个月较术前明显增高（t=2.，P=0.），差异均有统计学意义（表1）。其他所有评价指标于术后9个月较术前明显变差，末次随访时较术后9个月又有好转，但差异无统计学意义。

末次随访时，16岁组患者手术满意度评分明显高于≥16岁组(F=7.，P=0.)；16岁组患者VAS疼痛评分明显高于≥16岁组(F=12.，P=0.)。其他指标两组比较，16岁组均优于≥16岁组，但差异均无统计学意义（表2）。

讨论

大于8岁的髋关节脱位，是小儿骨科和成人骨科治疗的难题。年以来Colonna［4］采用关节囊成形技术治疗3-8岁的儿童髋关节完全脱位患者，利用包裹股骨头的关节囊与有正常软骨覆盖的股骨头形成新的关节界面，早期随访报告的优良率介于45%-70%。由于其主要并发症为股骨头坏死，这一术式逐渐被放弃。年Ganz等［2］报告了通过改良传统的Colonna关节囊成形术治疗单侧髋关节脱位的青少年患者最长达27年的随访，中长期疗效令人鼓舞，但仅9例报告。主要改良为采用髋关节外科脱位入路，避免损伤股骨头血运而导致的股骨头坏死。我们自年始在Ganz教授的指导下将这一术式应用在大龄儿童和青少年髋脱位的患者治疗中。由于单侧髋脱位对患者日常生活质量的影响较双侧脱位的患者更加严重，因而我们只选择单侧髋脱位的患者治疗。另外，由于手术中可以调整股骨的前倾角和长度，因此高位脱位或股骨前倾角过大的患者仍然可以接受手术。

在对25例患者的随访中发现，Harris髋关节评分、WOMAC评分和VAS评分在术后6-9个月明显下降，术后1年明显改善。成形后的髋关节重新塑形时间长，可能是导致术后早期Harris评分的下降的主要原因。随着手术后时间的延长和髋关节周围肌肉力量的恢复和步态的改善，Harris髋关节评分、WOMAC评分和VAS评分将会缓慢改善，希望最终接近甚至达到正常水平。

我们分别对年龄、性别、是否进行髋臼加盖手术、是否进行外展位石膏固定与临床结果的关系进行分析发现，只有手术时的年龄对患者术后对治疗的满意程度有显著的影响，低龄患者的临床效果更好。我们的短期随访结果显示16岁以下的患者行关节囊成形术可取得满意疗效，而20岁以上的患者需慎重。既往有髋关节手术史的患者关节囊周围的瘢痕比较多，血运差而且关节囊不易剥离，术后出现关节囊坏死的可能也比较大。本研究中，既往有手术史的患者只有5例，其中4例治疗效果欠满意。

术后密切随访和康复锻炼指导对临床效果有较大影响。早期康复训练主要为被动活动度训练，并期望在术后2个月达到基本正常的被动活动度（屈髋达到90。）。过早的步态锻炼将会对尚未完成机化的关节囊造成磨损，过长时间的制动又会导致关节僵硬。在本研究中，4例出现关节僵硬，2例复发半脱位，均未在适当的时间进行复查和功能锻炼。发现该问题后我们对进行关节囊成形术的患者术后强化复查和随访，于第1、2、3、6、12个月分别复查，一旦发现功能不佳立即请康复科指导功能锻炼。

Colonna关节囊成形术近年来国内外报告有限，改良后的关节囊成形手术更为少见。本研究为回顾性研究，病例数有限，随访时间较短，仅有自身对照，不可避免会出现偏差。此外，该术式复杂，早期病例的康复锻炼措施欠系统化，可能也是导致部分患者功能欠佳的因素。今后需要及时修正手术技术和调整康复训练方案，加强随访，希望能够进一步提高手术效果。

改良Colonna髋关节复位关节囊成形术手术是治疗大龄儿童和青少年单侧发育性髋脱位的有效手段。但是这一手术技术要求较高，康复时间较长。本研究中大部分患者获得了满意的疗效，但是需要通过严格手术适应证，精准手术操作技术与优化术后康复方案才能规避手术风险，提高术后疗效。

参考文献(略)

（收稿日期：-07-16）

（本文编辑：包靖玲）

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