一旅行关节就痛，到底该咋办

一旅行就关节痛，这是怎么了？

最近Medscape上报道了一例有意思的病例。32岁的男性连着两次外出旅行后都突然出现右膝、髋、下腰背剧烈疼痛及僵硬。究竟是什么病导致的呢？

患者自述：

hi，中国的朋友们大家好。我是一位来自美国的32岁年轻小伙，这两年我遇到了一件怪事，没错，就是一出国旅行就腰酸背痛！这可给我添了不少麻烦，现在我只能推迟了工作，躺在病床上和大家说说这件事。

2年前的夏天，我和家人决定去东欧度假，俄罗斯的姑娘们可真热情，捷克的冰激凌煎饼也深得我心。然而，没快活几天，我便悲催地因肠道感染住了院。

住院期间，我接受了正规治疗并静脉注射了抗体和柳氮磺吡啶，然而肠胃好了才没几天，我的右髋和右膝盖就开始剧烈的疼痛，最后医生在我的右髋和膝盖连打了两针激素，疼痛才慢慢缓解下来。

当时我心想，也许是旅途劳累外加饮食不卫生吧，于是并未太在意。在出院回国后，我便快速的投入工作。2年间，都没有再发生类似的症状。

就在一个月前，公司委派给我了一个大项目，我信心满满、连夜准备，然而不幸的事却接踵而至。正当我前往墨西哥出差期间，这熟悉的疼痛又爬上了我的右髋和膝盖，甚至渐渐蔓延到了我的后腰背！尤其发病的那一天清晨，我躺在床上身体僵硬得动弹不得，一刹那整个人都不好了。

结果，这该死的医院，后来询问父亲才得知原来他也曾得过HLA-B27阳性关节炎。那么，我这个疾病是遗传的吗？那为何我的姐姐们都没得病呢？为何它这么可恶，总是在我出国旅行时才发作？

快来听听医生怎么说！

病例分享：

1

一般情况：

患者男性，32岁，因“右髋、右膝及下腰背疼痛、活动受限10天”来诊。

2

现病史：

患者10天前晨起发现右髋、右膝及下腰背疼痛剧烈，活动受限，症状持续性加重，后逐渐累及双侧腹股沟区，疲劳感明显，查CRP明显升高（32mg/L），自服“柳氮磺胺吡啶、美洛昔康”，效果欠佳。现患者出现左肩关节活动受限，穿衣困难，腰痛症状由下向上发展，夜间入睡困难，上述症状尤以晨起为重。现为进一步明确诊断收入病房。

3

既往史：

患者2年前外出旅行期间曾患“肠道感染”，住院期间出现类似的关节肿痛发作。患者否认葡萄膜炎、结膜炎、尿道炎、跟腱炎病史；否认腕、踝及手足各关节红、肿症状；否认最近有腹泻、发热或体重减轻的症状。

4

个人史：3周前短途旅行史。

5

辅助检查：

血沉27mm/h，CRP65.5mg/L，HLA-B27+。

血常规、尿常规正常，衣原体、淋球菌、HIV阴形。

大便培养（沙门氏菌，志贺氏菌，耶尔森菌，空肠弯曲菌和艰难梭菌）均阴性。

6

诊断：反应性关节炎。

7

治疗：

最初给予泼尼松10mgbid（期间曾应用甲泼尼龙mg冲击治疗一次），柳氮磺胺吡啶mgbid，右膝、左肩各应用泼尼松40mg关节腔注射，非甾体抗炎药改为75mgbid。

患者的症状改善不明显，仍有明显的活动受限，不能正常工作。复查血沉升至65mm/h，CRP50mg/L。加用甲氨蝶呤25mgqw。

然而12周后患者炎症仍然存在。停用柳氮磺胺吡啶，改为阿达木单抗40mgihbiw。

2周后，患者关节症状明显减轻，激素逐渐减量。

什么是反应性关节炎？

反应性关节炎是一种发生于某些特定部位（如肠道和泌尿生殖道）感染之后出现的关节炎。因与HLA-B27相关，关节受累的模式（非对称性、以下肢关节为主）以及可能累及脊柱，因此被归为脊柱关节病的范畴。本病多见于青年男性，国外发病率在0.06%-1%，国内尚无相关的流行病学资料。

为何偏在旅行时发病？

从本病的定义来看，这是在某种感染之后出现的关节炎，以肠道感染和泌尿生殖道感染为主。

旅行中最易患上什么病？腹泻！在医学上甚至还有一个名词叫“旅行者腹泻”。当然，我们今天讨论的疾病跟“旅行者腹泻”没什么关系。但是，旅行中因为劳累导致免疫力下降，在加上饮食不洁，我们往往就会因为“肠道微生物”入侵，而患上腹泻。

有些患者服用“止泻药、抗菌药”腹泻症状就好了。然而有些人却没有那么幸运，如我们前文分享的那位患者，在感染后的某天，突然出现关节的肿痛及功能受限。

其实，反应性关节炎不只是关节肿痛！

腹泻、关节痛，那只是这个病的开始。同其他脊柱关节病一样，反应性关节炎除了有急性关节炎的表现外，还有关节外表现，如结膜炎、虹膜炎、皮肤等。

反应性关节炎如何诊断？

因其与感染密切相关，因此诊断时需仔细寻找泌尿生殖道或肠道感染的证据。另外本病同属于脊柱关节病，因此脊柱关节病的常见临床表现（附着点炎症、非对称性下肢关节炎、HLA-B27阳性等）同样有利于本病的诊断。

◆目前诊断标准采用年Kingsley与Sieper提出的分类标准：

（1）外周关节炎：下肢为主的非对称性寡关节炎；

（2）前驱感染的证据：

a.如果4周前有临床典型的腹泻或尿道炎，则实验室证据可有可无；

b.如果缺乏感染的临床证据，必须有感染的实验室证据；

（3）排除引起单或寡关节炎的其他原因，如其他脊柱关节病、感染性关节炎、莱姆病及链球菌ReA；

（4）HLA-B27阳性

◆上述病例诊断反应性关节炎基于以下几点：

1.严重的、急性的、非对称性的外周关节炎和中轴/骶髂关节炎发生于旅行中肠道感染之后。

2.HLA-B27-相关反应性关节炎家庭史，先前自限的肠道感染史。反应性关节炎的发作可自限，也可从急性发展成慢性发作，最终导致关节损害及慢性慢性葡萄膜炎的发生。

3.跟腱的附着点炎症。

与类风湿关节炎如何鉴别？

可以简单归纳为下表。

如何治疗？

看过上述病例治疗的曲折史，想必大家认为这个病还是很不容易治疗的。

是的，首先，反应性关节炎有难治、易复发的特点，同时，不同的患者炎性水平不同，治疗应根据患者的炎性高低来决定，切忌不能“一刀切”。

有些患者对激素及非甾体抗炎药治疗敏感，然而有些患者需要应用柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤，甚至TNF-a抑制剂。

为什么还是要用激素？

对于风湿科的患者来说，对糖皮质激素的态度都是“谈虎色变”。然而，对于风湿科的医生来说，糖皮质激素却是一剂好药。相比，慢作用抗风湿药，糖皮质激素起效快，效果显著，真可谓“一针见效”。

对于反应性关节炎，糖皮质激素一般用于口服非甾体抗炎药无效的患者，以及炎性指标很高或者严重的关节外表现者（如虹膜炎等）。

能不能用抗生素？

前文一直强调反应性关节炎是某种感染后发生的关节炎，那么应用抗生素治疗有效吗？对于反应性关节炎应用抗生素目前仍有争议。

一般来讲，对于短期内并发的尿道感染，应用氧氟沙星或大环内酯类抗生素，有可能减少关节炎的复发风险。而对于肠道型的反应性关节炎，抗生素的治疗通常是无效的。至于为什么，目前尚无权威答案。

其实，除了感染性关节炎，其他类型的关节炎，如类风湿关节炎、强直性脊柱炎、痛风性关节炎，应用抗生素治疗都是无效的。一旦出现关节的炎症，一定要到正规风湿免疫科就诊，以免耽误治疗时机。

随访与预后

反应性关节炎的预后一般来讲，都是好的，部分患者可能“不药自愈”。研究显示，髋关节受累、持续的血沉升高以及口服抗炎止痛药反应不好者预后不佳。

因该病易反复，因此密切监测疾病活动度是评估治疗效果及控制疾病长期缓解的重要手段。有学者认为医生需要严密







































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