洪中病例怀个孕,怎么还骨质疏松了

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骨质疏松症

是最常见的骨骼疾病

而妊娠哺乳相关骨质疏松

则较罕见

易被忽视

病案实录

27岁的王女士，经过2次宫内停产后，确诊为抗磷脂抗体综合征（APS），经过系统化治疗后，成功于年底怀孕，怀胎十月，足月顺产1子。不过，产后不久，她开始出现腰背部疼痛，活动受限，在家卧床休息，未见明显改善，医院，考虑“腰肌劳损”，给予止痛、局部理疗等处理，疼痛仍反复。年10月底，王女士自行不慎在厕所中跌倒致腰背部剧痛，医院，完善髋关节+腰椎MRI示：1、L2、L4锥体新发压缩性骨折，L1、L5锥体陈旧性压缩性骨折；2、双髋关节MRI平扫未见异常。诊断“骨质疏松，腰椎脆性骨折”，给予补钙、止痛、促进骨折愈合等处理，疼痛好转出院，但让王女士想不通的是，年纪轻轻怎么就骨质疏松了，这不是老年人才得的病吗？医院有骨质疏松专科，为解答心中疑惑，故来该科就诊。

医院腰椎MRI

结合检验、检查结果，排除其他引起继发性骨质疏松的因素，医生诊断刘女士是患上了妊娠哺乳相关骨质疏松。

腰椎骨密度Z值提示骨质疏松

骨代谢指标提示高转换

确诊后，骨质疏松科为其制定了个体化、规范化抗骨质疏松治疗,目前王女士腰背部疼痛消失，活动自如，定期该科随诊,监测骨代谢指标、骨密度变化。

妊娠哺乳相关骨质疏松

妊娠哺乳相关骨质疏松（PLO）是一种罕见疾病，常在妊娠晚期或产后早期（也可以直到18个月）发生，典型的PLO常常表现为腰背痛及身高变矮，但也可以髋关节疼痛和行动受限为首发症状，严重者可出现股骨颈骨折。PLO患者产后骨密度检测可见，脊柱及髋关节部位骨密度明显减少。

需强调的是，PLO患者的生化检查基本正常，可能仅存在钙磷代谢激素，主要是25羟基维生素D水平改变，所以妊娠哺乳史及骨密度下降显得尤为重要。

病因和发病机制

目前仍不明确，可能与以下因素相关：

①母体及胎儿对钙需求增加，而钙及维生素D摄入不足，哺乳又加重钙丢失。

②孕晚期游离皮质醇增加，影响肠道钙、磷的吸收、转运及骨钙化。

③钙缺乏及吸收不良导致PTH（甲状旁腺素）、AKP(碱性磷酸酶)明显增高，较雌、孕激素增高刺激成骨细胞占优势，使骨吸收大于骨形成。

④分娩后及哺乳期PRL(催乳素)增高，抑制卵巢功能及月经复潮，低雌激素状态使骨细胞对PTH敏感性增加。

⑤孕妇乳房和胎盘分泌PTH相关肽（PTHrP），在妊娠晚期分泌达高峰，当其与PTH/PTHrP受体结合后可刺激骨转换，因此产生类似PTH的生物学效应。

发生妊娠哺乳相关骨质疏松的危险因素

激素性因素

原发性或继发性甲旁亢、甲亢、库欣综合征、下丘脑性闭经、慢性月经稀发、性激素缺乏症导致的垂体功能紊乱、卵巢早衰、哺乳延长

营养性因素

低膳食钙摄入、乳糖不耐受、维生素D缺乏、神经性厌食

机械性因素

低体重、低峰值骨量、过度锻炼、妊娠负重、妊娠前凸姿势、长期卧床

药物因素

促性腺激素释放激素类似物、糖皮质激素、醋酸甲羟孕酮、质子泵抑制剂、某些抗癫痫药物（苯妥英钠、卡马西平）、肿瘤化疗、酒精

胃肠道疾病

乳糜泻、克罗恩病、囊性纤维化、其他吸收不良综合征

肾脏疾病

高尿钙症、慢性肾功能不全、肾小管酸中毒

原发性骨质量疾病

成骨不全症、石骨症等硬化性骨病、LRP５失活突变

结缔组织病

马方综合征、全身弹力纤维发育异常症，类风湿关节炎，系统性红斑狼疮

其他非特异性遗传性疾病

骨质疏松症或脆性骨折家族史

其他

特发性骨质疏松症，原发性或转移性骨肿瘤

妊娠哺乳相关骨质疏松的诊断

1）妊娠晚期或产后早期出现的腰背痛、活动障碍、身高变矮者需警惕；

2）X线片检查发现脆性骨折或骨密度测定；

3）排除其他引起继发性骨质疏松的因素，见上表格。

如何治疗妊娠哺乳相关骨质疏松

（一）一般治疗

避免跌倒；早期活动，避免长期卧床；鼓励适当负重或抗阻力的体力活动；考虑停止哺乳；佩戴合适支具（如腰椎骨折者佩戴护腰，髋部骨质疏松者可使用拐杖）。

（二）药物治疗

1）基础治疗补充钙剂和维生素D：每日元素钙摄入量约mg；维持血清1.25（OH）2D在50~75nmol/L。

2）抗骨吸收药物或促骨形成药物治疗

研究观察到在停止哺乳后的6~12个月骨密度通常会自发上升，建议可延迟使用药物治疗12~18个月，直至骨骼自发恢复的程度明确；但对于反复骨折、致残性疼痛、锥体骨密度恢复不足等情况可考虑积极治疗，主要药物治疗包括降钙素、双膦酸盐、地诺单抗和特立帕肽。

（三）手术治疗

对于锥体骨折疼痛明显者可使用锥体成型术、锥体后凸成型术，对于髋部骨折的病人可考虑髋关节置换/人工关节置换术。

特色科室—骨伤七科

医院骨七科（骨质疏松科）是迄今为止省内唯一一家独立建制，且同时拥有门诊和病房，南北两院都有专病门诊及住院部的科室，专一治疗骨质疏松症的专业科室。其学科带头人是省内最早从事骨质疏松临床诊疗和研究的专业技术人才。科室从人才队伍配备、诊疗设备配置、药品引进和使用等每一个环节都严格遵循中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会颁布的《骨质疏松症临床诊疗指南》，并且与时俱进，不断吸收国际上先进的治疗方法与流程，旨在打造省内一流的骨质疏松学科和专业技术人才队伍，使骨质疏松的诊疗更加系统化、标准化、规范化。科室中西医医师均各有所长，中医特色明显，西医技术全面，以老年骨科为中心，能对骨质疏松症合并脆性骨折、膝骨关节炎、腰椎间盘突出症、颈椎病等老年骨科疾病进行中西医综合治疗。其中骨质疏松症为我科特色及重心，科室对于代谢性骨病，包括原发性骨质疏松症-绝经后骨质疏松症和老年性骨质疏松症，以及糖尿病、甲亢、库欣综合征、胃肠吸收障碍、慢性肝肾疾病或恶性肿瘤等引起的继发性骨质疏松症，以及甲状旁腺功能亢进、肾性骨营养不良、骨软化症等疑难代谢性骨病的诊治有独到之处。

科室目前配备医生10名，其中高级职称1人，中级职称5人、研究生4人，医院的临床医疗和教学科研工作。

　科室诊疗设备先进，检测手段丰富，拥有(南院）意大利原装进口双能X线骨密度仪、（北院）美国原装进口HOLOGIC双能X线骨密度检查仪和全省仅有的定量计算机断层照相术(QCT)，可开展丰富的骨质疏松症实验室检查项目，能为患者提供系统化、标准化、规范化的骨质疏松的检查和治疗。

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