CME全髋关节置换术后大腿痛发病机

教育目标：读完此文章，医师应该学会的几个要点：

可描述股骨假体相关的大腿痛的临床及影像学特征；

能论述全髋关节置换术后大腿痛的发病机制；

能根据潜在的病理机制描述大腿痛的分类类型；

能针对不同的大腿痛类型给出可能的治疗措施

全髋关节置换术后满意度高达90%,甚至达95%。10%不满意患者中以疼痛原因多见。全髋关节置换术后疼痛的发生率报道不一，1%-40%不等。尽管疼痛原因主要来源于松动，但假体固定良好时也可发生疼痛，如感染、神经根病、转子或髂腰肌滑囊炎等，应加以鉴别。当排除所有因素，尤其是早期感染，发生大腿痛时应该引起注意。

发病模式

大腿痛的发病机制主要有两种：假体远端微动和载荷过度。前种模式主要发生在步态周期中，当假体柄远端在步态周期中发生微动，刺激神经支配密集的骨内膜而发生疼痛；后种模式，应力不是均匀通过全长的股骨柄向下传导，而是应力集中在假体远端。应力集中导致局部骨质应力载荷过度或骨内膜受到刺激，及伴随股骨近端因“应力遮挡”而发生形态学改变。

假体远端微动

根据微动程度将其分为松动和纤维固定。

松动

股骨假体松动的主要临床症状是大腿痛。在影像学上，可表现为：假体下沉、基座形成、皮质增生及进展性的透亮线等。尽管很容易通过这些影像特征诊断松动，但早期松动在形态学上的改变细微，在平片上几乎不能被察觉。锝99亚甲基二磷酸盐骨扫描是判断机械失败的一个有效方法，但其不能作为无菌或有菌性松动的鉴别方法。有时，柄的早期松动可能与初期的不稳定有关，例如：假体一直未达到生物固定效果。这是一个诊断的重大挑战，因为这种情况下可能与生物膜相关的感染有关，但ESR、CRP及利用核素扫描试验结果均为假阴性。

纤维固定

当假体与骨质之间存在过度的微动，会有软组织长入界面之间，主要为纤维组织，这种情况下，影像学表现出假体周围存在很薄的非进展性的可见透亮线（1mm）。与术后当时的X光片对比，可看到轻微的假体下沉。

载荷过度

过多的应力传导至股骨柄远端，也会发生疼痛。应力传导导致的大腿痛涉及到下面几个因素：假体与宿主骨刚度不匹配（结合设计特征、材料及型号大小）、多孔涂层的范围及对线情况。

刚度不匹配

刚度不匹配与大腿痛的相关性似乎很弱，但其关系确实存在。文章中提及了大量的数学公式来论证刚度与应力传导的关系，总的来说，即假体刚度越大，其分流的载荷就越大，宿主骨远端应力集中越明显，近端应力遮挡效应越大。如果股骨近端植入假体并牢固结合（例如骨长入发生在其之间），植入假体部分的股骨与假体的整体刚度应该远远高过股骨本身的刚度，而在股骨柄假体远端以下，股骨的刚度相对较小，即恢复股骨本身的弹性属性。

因为较高刚度的物体发生的形变较小，所以骨质应变主要会发生在股骨假体远端。由于骨内膜存在密集的神经支配，高应力集中于远端骨内膜即会刺激疼痛感受器。这应该是继发于刚度不匹配导致的大腿痛的基础。当假体刚度越大，这种现象会越明显。众所周知的应力遮挡与假体的刚度相关。

通过临床观察已经证实了刚度不匹配与大腿痛发生的几个危险因素是相一致的，如：

假体材料弹性模量过大(如：钴铬钼)

股骨柄远端立方设计(相对于沟槽和开槽设计)

股骨弹性模量过小(如：宿主骨疏松配上过大的假体)

假体尺寸过大

以上四种情况都可能增加大腿痛发生的概率。

广泛多孔涂层

影像学研究发现，广泛全涂层的股骨柄出现应力遮挡的发生率高于近端涂层的股骨柄。根据Engh及Bobyn的研究发现，近端1/3涂层的股骨柄发生严重骨吸收的比率只接近于近端2/3涂层及全涂层的股骨柄一半。理论上，全涂层的股骨柄能减少因微动产生的疼痛，但又倾向于因应力载荷过度导致的疼痛。究竟哪种涂层范围能获得更好的效果尚无法界定，在文献报道上，各种涂层的假体大腿痛发生率也几乎相近。

股骨柄内翻位

生物型股骨柄内翻位与大腿痛相关的观点能为大众接受，但无确切的证据证明其间的关系。但对于水泥型股骨柄发生内翻位的结果是灾难性的，这会导致外侧骨水泥环厚度不足而发生机械失败。

病理分类

为寻求一个基于病理生理及临床治疗导向的分类目的，大腿痛被分为动态痛和静止痛两个模式。动态大腿痛主要与假体远端微动相关，又分为宏观不稳定（松动）和微观不稳定（纤维固定）。静止的大腿痛主要与应力遮挡相关，尤其是远端的载荷过度。远端固定及刚度不匹配导致的静止痛似乎已被认可，但假体柄内翻位原因尚未得到证实。

下图为大腿痛原因诊断分析思路，供参考。

来源于骨今中外

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