关节置换术后假体周围感染的一期翻修的技术

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作　者：任姜栋新疆医院

编啊辑：陈志达医院（解放军第医院）

视频导读

人工关节假体感染（prostheticjointinfection,PJI）是关节置换术后灾难性的并发症。文献报道初次关节置换PJI发生率为1%~2%，翻修手术则达到3%~5%。但随着人工关节置换需求量持续扩大，PJI病例数也在不断上升。对医生和患者来说，PJI都是灾难性的，其诊断困难，治疗复杂，疗效下降，往往会导致患者反复的清创、假体的移除、住院时间的延长以及患肢的短缩和畸形，显著增加患者费用和社会负担。目前对于手术时机的选择及抗生素的使用时间还存在争议。本视频中，来自新疆医院的任姜栋教授详细讲述了PJI一期翻修手术要点。

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视频重点

一、手术时机选择

目前PJI采用一期或者二期翻修还存在很大争议。二期翻修是指首次手术取出所有异物，彻底清创，经过一定间隔时间后，第二次手术植入新的假体。是目前推崇和应用最广泛的方法，被认为是治疗慢性感染的金标准。大量文献报告二期翻修治愈率较高。缺点是需取出关节做关节成形，手术难度加大，治疗时间长，费用上升，若间隔时间较长还会造成软组织挛缩，骨丢失，术后功能恢复欠佳。

一期翻修是指在同一次手术中取出感染的关节假体及所有异物，彻底清创，并再次植入新的假体。一期翻修的优点是只需一次手术、住院时间短、治疗费用较低、骨丢失减少、瘢痕少、术后关节功能恢复较好等优势，但是，与二期翻修不同，一期翻修并不是在感染控制稳定的情况下实施的，所以有不能彻底清除感染的隐患，其治疗效果存在争议。作者自年到年采用一期翻修治疗43例晚期慢性TKA术后感染的患者，及年到年采用一期翻修治疗83例晚期慢性THA术后感染的患者，均取得了令人满意的治疗结果，两组患者治愈率均达90%以上。

二、PJI一期翻修的成功要素

1、掌握好适应证：

与二期翻修不同，一期翻修并不是在感染控制稳定的情况下实施的，所以有不能彻底清除感染的隐患，要掌握好适应证。包括：晚期慢性人工全关节置换术后感染，周围软组织条件可；未及时处理的术后早期深部或急性血源性感染（超过4周）；病原体对药物敏感；医疗条件能满足需要；能耐受手术。但出现下列情况不适合一期翻修：

（1）持续或反复发作病原菌不明确的顽固性关节感染；

（2）广泛的关节周围软组织受损，翻修已经无法恢复功能；

（3）患有自身免疫系统疾病或免疫能力很低；

（4）医疗条件无法满足需要（医生经验、设备）；

（5）患者无法耐受手术。

2、培养出病原菌

在翻修术前能准确培养鉴定出病原菌并使用广谱敏感的抗生素对提高一期翻修成功率至关重要。传统的细菌培养方法阳性率较低。目前作者采用的方法为：提取培养液和组织前，停抗生素2周；术前抽取关节液和术中获得的关节腔液体、多处组织（3～5处）一并送培养；用不同培养基同时进行需氧和厌氧培养，对3～5天内无菌生长的样本，可延长培养时间至2周；延长培养时间有标本被污染的可能，但一般7-10天内第一个培养出的细菌常就是致病菌；必要时也可在B超引导下抽取髋关节液，关节液较少时，可使用儿童培养瓶，一般只需3-5ml即可。此外，超声震荡法可提高细菌培养阳性率。

3.正确的抗生素

针对性的使用抗生素，对降低感染复发率很重要！如果培养阴性则采用万古霉素加左氧氟沙星。术后静脉抗生素应根据药敏结果选择敏感抗生素：一般是万古霉素+左氧氟沙星，可覆盖绝大多数相关病原菌，同时对这两种抗生素耐药极其罕见，如果培养阴性也可碳青霉烯类；术后静脉2周，无需用到6周，静脉停药后仍需继续口服敏感或广谱抗生素2～3个月，一般口服利福平（革兰氏阳性球菌敏感）+左氧氟沙星（革兰氏阴性杆菌敏感）；口服抗生素使用时间长短根据CRP、ESR是否正常来决定。

即使是最仔细的清创也无法完全做到“无菌”，故有必要局部直接应用敏感抗生素。通常使用万古霉素，因为70%感染为革兰氏染色阳性菌；如果培养阴性则局部用碳青霉烯类：如亚胺培南、美罗培南。

4.彻底的清创术

清创方法与二期翻修大致相同，但清创更为彻底、更为“激进”。手术步骤包括：入路/显露；清创、去除假体；冲洗、“消毒”；植入新假体，最后关闭切口。

（1）第一步：入路/显露：沿原来的手术切口入路进入，可适当延长；切除原有皮肤切口瘢痕及窦道；切除伸膝装置下方增生瘢痕组织，以便翻转髌骨，显露膝关节。

（2）第二步：清创：要求完全清除坏死组织、滑膜、增生的炎性瘢痕组织，直至正常的肌肉、肌腱和前后关节囊；去除假体、堵塞股骨、胫骨髓腔的骨水泥可以先不去除，等冲洗消毒后再去除，以免污染髓腔；去除假体后注意再次对残余病灶，尤其是后关节囊等“死角”的清创。

（3）第三步：冲洗、“消毒”：伤口大量生理盐水脉冲冲洗，再次仔细清除残留坏死组织及异物；双氧水、粘膜碘分布浸泡3min后再次大量生理盐水冲洗干净，伤口内填塞粘膜碘伏纱布，暂时无菌贴膜覆盖关闭切口；更换手术器械、手套，重新消毒铺单。

(4)第四步：植入新假体：骨缺损尽量用抗生素骨水泥填充而减少异体骨和金属垫块的使用，避免异物过多；膝关节置换术后感染固定假体前分别在胫骨、股骨髓腔内倒入0.5g敏感抗生素（一般是万古霉素粉剂），髋关节置换术后感染时则在固定假体前分别在髋臼、股骨髓腔内倒入0.5g敏感抗生素（一般是万古霉素粉剂），培养阴性则用亚胺培南。

(5)第五步：关闭切口：关闭切口前大量生理盐水脉冲冲洗（不小于ml）后，关节腔内撒入1g敏感抗生素（一般是万古霉素粉剂）；放置引流管（术后夹闭24h后打开）后关闭切口，加压包扎。

5、严密的随访制：规律、足量、全程口服敏感抗生素；CRP和ESR是判定治疗效果和预后的重要参数；出院后2周、6周、3月、6月、1年随访，复查患者的x线片、CRP、ESR和血常规，一年后改成每年随访1次。

总结

PJI是人工关节置换术后一个灾难性的并发症，也是骨科具有较高挑战性的难题。选择正确的治疗方法对患者和医师都非常重要，抱有侥幸心理而过于保守将无法根治感染，达不到预期效果甚至导致感染恶化，而过于激进的治疗会产生高额的手术费用，增加手术创伤，也会增加患者经济上和心理上的负担。