医案八十六桂枝附子汤治愈左侧髋关节至左下

医案八十六

本周与您分享的医案是：桂枝附子汤治愈左侧髋关节至左下肢反复疼痛两年，加重半个月；附子理中汤治愈胃脘部隐痛半年案

关键词：桂枝附子汤的核心方证是：肌肉疼痛；附子理中汤证；泽泻汤证

张某，男，52岁，退休。初诊日期：年6月8日。

主诉：左侧髋关节至左下肢反复疼痛两年，加重半个月。

现病史：患者既往常骑摩托车受风受寒达2-3年，以致患者2年前开始出现左侧髋关节至左小腿外侧反复疼痛，常隔日反复发作，未予治疗。近半个月疼痛加重，全天阵发性疼痛麻木，不能站立，不能上班，局部怕风怕冷，遂来我处就诊。

刻下症：左侧髋关节至左小腿外侧反复阵发性疼痛，主要以肌肉、肌腱疼痛为主，怕风怕冷，不能站立，胃脘部隐痛（半年病史），每日均发作，不能饮凉，喜热饮，口干，眼眶发胀，气短，全身乏力，汗多，眠差，入睡困难，纳差，看到食物即反感，大便成形，不干不稀，1日1-2次，无夜尿，小便黄赤。

查体：形体中等，舌淡红，苔黄厚腻，脉弦细。

方证辨证

《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》说：“伤寒八九日，风湿相抟，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。”笔者临床体会到桂枝附子汤的方证为：身体疼痛（酸重疼痛），局部怕风（恶风）、怕冷，阴雨天加重，严重者不能转侧，不呕，不渴，便溏，脉浮虚而涩。本案中患者左侧髋关节至左小腿外侧反复阵发性疼痛，主要以肌肉、肌腱疼痛为主，怕风怕冷，不能站立。符合桂枝附子汤的方证，故方证辨证为桂枝附子汤证。

宋·陈无择《三因极一病证方论·卷二·中寒治法》说：“附子理中汤，治五脏中寒，口噤，四肢强直，失音不语。”笔者体会到附子理中汤的方证是：腹痛，腹中凉，喜温，下利，舌淡苔白，脉沉迟或迟细。本案中患者胃脘部隐痛，每日均发作，不能饮凉，喜热饮，纳差。符合附子理中汤的方证，故方证辨证为附子理中汤证。

诊断与治疗

诊断：痹症桂枝附子汤证附子理中汤证。

治疗：方用桂枝附子汤合附子理中汤。

桂枝18g，炙甘草18g，生姜18g，黑附片15g（先煎1小时）

大枣18g，党参18g，炒白术18g，干姜18g。

7剂，水煎服，日1剂，分2次早、晚温服。

二诊：患者诉服药7剂后左侧髋关节至左小腿外侧疼痛减轻70-80%，仍不能站立，胃脘部隐痛减轻，喜热饮，口干，眠可，纳差，头晕头胀，与位置无关，眼眶发胀，气短，全身乏力。大便1日1次，成形，舌胖，色淡红，苔黄厚腻，脉弦细。

方证辨证

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》说：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”。笔者临床体会到泽泻汤的方证为：舌体肥大异常，头晕或头重，头晕与体位无关，脉弦沉。本案患者症见头晕头胀，与位置无关，眼眶发胀，舌胖，色淡红，苔黄厚腻，脉弦细。符合泽泻汤的方证，故方证辨证为泽泻汤证。

诊断与治疗

治疗：方用桂枝附子汤合附子理中丸合泽泻汤。

桂枝15g，炙甘草18g，生姜18g，黑附片15g（先煎1小时）

大枣18g，党参18g，炒白术12g，干姜18g，

泽泻30g。

水煎服，日1剂，分2次早、晚温服。

随访：14剂后患者左侧髋关节至小腿腹部疼痛已经痊愈，既往坐久了不能站立，现在能站起来，特别是患者既往不能上班，现在能正常上班，喜悦、满意之情溢于患者言表！头晕头胀好转，气短好转，胃脘部隐痛已愈，口干明显好转，全身乏力好转。

随访1个月，患者左侧髋关节至小腿腹部疼痛、胃中痛均未复发。

按语

《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》说：“伤寒八九日，风湿相抟，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。桂枝四两，去皮附子三枚，炮，去皮，破生姜三两，切大枣十二枚，擘甘草二两，炙”。金·成无己《注解伤寒论》中说：“不呕不渴，里无邪也；脉得浮虚而涩，身有疼烦，知风湿但在经也。与桂枝附子汤，以散表中风湿。风在表者，散以桂枝、甘草之辛甘；湿在经者，逐以附子之辛热；姜、枣辛甘，行营卫、通津液，以和表也。”可见此方以桂枝散风寒，通经络，附子祛风除湿，温经散寒，二药相配，散风寒湿邪而止痹痛；生姜、大枣调和营卫，甘草补脾和中。五味合用，共奏祛风除湿，温经散寒之功。清·徐大椿《伤寒论类方》中论述其组方结构说：“此即桂枝去芍药加附子汤，但彼桂枝用3两，附子用1枚，以治下后脉促、胸满之症；此桂枝加1两，附子加2枚，以治风湿身疼、脉浮涩之症。1方而治病迥殊，方名亦异，分两之不可忽如此，义亦精矣”。笔者临床体会到桂枝附子汤的方证为：身体疼痛（酸重疼痛），局部怕风（恶风）、怕冷，阴雨天加重，严重者不能转侧，不呕，不渴，便溏，脉浮虚而涩。本案中患者左侧髋关节至左小腿外侧反复阵发性疼痛，主要以肌肉、肌腱疼痛为主，怕风怕冷，不能站立。符合桂枝附子汤的方证，故用其解表祛风，除湿止痛。

附子理中汤出自《三因极一病证方论》，宋·陈无择《三因极一病证方论·卷二·中寒治法》说：“附子理中汤治五脏中寒，口噤，四肢强直，失音不语。大附子，炮去皮脐人参干姜，炮甘草，炙白术，各等分，上为锉散。每服四大钱，水一盏半，煎七分，去滓，不以时服；口噤，则斡开灌之。”此方是在伤寒方理中丸加附子而成。《伤寒论·辨霍乱病脉证并治第十三》说：“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。理中丸方，人参，干姜，甘草炙，白术各三两，上四味，捣筛，蜜和为丸，如鸡子黄许大，以沸汤数合，和一丸，研碎，温服之，日三四，夜二服。腹中未热，益至三四丸，然不及汤。汤法：以四物依两数切，用水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。若脐上筑者，肾气动也，去术，加桂四两；吐多者，去术，加生姜四两；下多者，还用术；悸者，加茯苓二两；渴欲得水者，加术，足前成四两半；腹中痛者，加人参，足前成四两半；寒者，加干姜，足前成四两半；腹满者，去术，加附子一枚。服汤后如食倾，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被。”明·吴山甫《医方考》中解其方说：“人参、甘草、白术之甘温，所以补虚；干姜、附子之辛热，所以回阳。”笔者体会到附子理中汤的方证是：腹痛，腹中凉，喜温，下利，舌淡苔白，脉沉迟或迟细。本案中患者胃脘部隐痛，每日均发作，不能饮凉，喜热饮，纳差。符合附子理中汤的方证，故用之温中散寒。

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》说：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。泽泻五两，白术二两。上两味，以水二升，煮取一升，分温再服。”泽泻汤是治疗支饮眩冒的著名方剂，清·黄元御《长沙药解》中说：“治心下有支饮，其人苦冒眩者。以饮在心下，阻隔阳气下降之路。阳不根阴，升浮旋转，故神气昏冒而眩晕。此缘土湿不能制水，故支饮上泛。泽泻泻其水，白术燥其土也。”笔者临床体会到泽泻汤的方证为：舌体肥大异常，头晕或头重，头晕与体位无关，脉弦沉。本案患者症见头晕头胀，与位置无关，眼眶发胀，舌胖，色淡红，苔黄厚腻，脉弦细。符合泽泻汤的方证，故用之利水除饮，健脾燥湿。

方证总结

桂枝附子汤的方证为：身体疼痛（酸重疼痛），局部怕风（恶风）、怕冷，阴雨天加重，严重者不能转侧，不呕，不渴，便溏，脉浮虚而涩。

附子理中汤的方证是：腹痛，腹中凉，喜温，下利，舌淡苔白，脉沉迟或迟细。

泽泻汤的方证为：舌体肥大异常，头晕或头重，头晕与体位无关，脉弦沉。

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何庆勇教授简介

何庆勇，字鹏伟。博士，主任医师，博士研究生导师，仲景国医导师，中华中医药学会中青年创新人才，中国荣耀医者，中国青年科技工作者协会理事，北京市科技新星，国家健康科普专家（国家卫健委）。现工作于中国医院心内科。

长年致力于仲景伤寒学说，笃尊汉唐古方，矢志于方证辨证，临证恒用经方或经方叠用而治今病，临证处方药味严格遵守《内经》“多则九之，少则二之”，临床处方平均药味仅3-6味，并且疗效显著。对运用《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》等书的古方治疗临床疑难病症有较深的体会与丰富的经验，诊治患者遍及世界各地，多次获得年度患者满意奖。获北京市中医药管理局“仲景国医临床精湛奖”，被北京、河南、南阳三地联合授予仲景国医十一大门人。兼任中国中医科学院研究生院《金匮要略》课程授课老师，中华中医药学会内科分会青年委员会常委。何庆勇主任医师首次较系统的提出了“类方一方证一主证”辨证新体系，易学易懂易用，深受广大学员欢迎。

先后主持或参加包括国家自然科学基金项目、国家项目等国家级课题11项，发表国家级核心期刊论文89篇，发表SCI文章20篇，独著或主编《白天临证，夜间读书——方证辨证解伤寒》《白天临证，夜间读书——经方治疗疑难病实录》《伤寒论钤法》等学术著作10余部。其中《白天临证，夜间读书——方证辨证解伤寒》《白天临证，夜间读书——经方治疗疑难病实录》出版1年内均已销售超册。已经申请或授权国家发明专利8项，获得包括国家科学技术进步二等奖1项在内的国家及省部级科技进步奖12项，培养博士、硕士研究生25名。近年来受邀在全国各地就《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》讲课或直播，累计听众数万余人次，被业内誉为“《金匮要略》《备急千金要方》临床研究第一人”。

国医大师路志正评价其为“生性颖悟，少负大志，及学岐黄，精研经方，诚杏林之中流砥柱也”“天机敏妙，博学好古之士也。”国医大师薛伯寿评价其为“谙熟中医经典，尤其对《伤寒论》的研究颇有心得。”“对经方，对《伤寒论》研究很深！”国医大师刘志明评价其为“博极群籍，雅好《伤寒》《金匮》之书，每每诊病，笃尊经方，详辨方证，凡有施治，悉本仲景，多应手而愈，如有神助，实为仲圣之力也。”

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