髋病膝痛

今天跟大家分享一个有趣的病历。

患者为75岁的女性，主诉为双膝关节酸痛，活动后加剧，下蹲困难。患者做下蹲动作的时候，描述大腿肌肉像不够长一样，蹲不下去，蹲下去了感觉没力气站起来。查体患者膝关节活动度在正常限制内，屈膝到末端膝关节酸痛，膝屈伸肌力五级，右侧前抽屉试验和Lachman试验阳性，双侧Mcmurray试验阳性，双侧浮髌试验阴性，膝关节没有明显肿胀。下蹲时髌骨上约十厘米肌肉酸痛，无法完全下蹲，膝关节无其他症状。触诊髌上约十厘米肌肉压痛，和下蹲症状一致，髂胫束止点压痛，膝关节关节线及其他肌肉肌腹起止点无压痛。影像学检查结果患者双侧膝关节退行性改变，半月板损伤，右侧ACL损伤。诊断双侧膝关节骨性关节炎。这些都只是针对患者主诉进行的一些检查。

对于膝关节疼痛，不仅要考虑膝关节本身，还要考虑临近关节甚至于全身的力线关系。从后方看，患者的股骨是内旋的，没有明显的胫骨旋转和膝关节过伸，骨盆右侧高于左侧。踝足对线及活动度没有明显的异常。这时候有了诊断，也有了对线的信息，就开始了第一次治疗。首先是针对髋关节的治疗。在治疗前，先检查了患者的活动度、肌肉长度和肌力，发现患者双侧的臀中臀大肌肌力五级，髂胫束紧张，双侧股直肌紧张、虽然左侧是症状比较明显的一侧，但是右侧的髋关节活动在各个方向都是受限的。因为对线问题和下蹲困难，给患者的治疗是外旋肌训练、内旋肌牵伸和股四头肌牵伸，四点跪位身体向后坐训练髋关节屈曲，再加上直腿抬高训练。牵拉股四头肌有明显酸痛的症状，直腿抬高也会引发酸痛且过程抖动明显。限制角度在60度静蹲不引发症状。

问题来了，在检查和治疗的过程中，患者膝关节并无明显症状，膝关节也无明显肿胀，ROM和肌力也无太多异常，而直腿抬高做第一次就可以引发症状。因为肌肉牵伸和抗阻收缩会产生疼痛，所以考虑股四头肌的拉伤，但患者并没有外伤史。特殊检查和影像学检查显示的膝关节退化和患者的症状似乎联系不大。这时候想到是不是她受限的髋关节才是症状的原因呢。但是患者并没有髋关节的症状。患者及家属表示髋关节没有问题，只是劳动久没放松过。但是患者的问题并没有因训练而改善太多，且髋关节活动度也没有因为牵伸而得到太多的增大。

带着疑问，我重新检查了患者的髋关节。各个方向活动度受限，末端加压疼痛，四字试验髋关节前方疼痛，腹股沟中点压痛。测量腿长左侧短2cm。由于曾经遇到过因股骨头坏死而产生膝关节痛的患者，我怀疑这个患者也可能有髋关节的病变。同医生沟通后，对患者及家属进行了思想工作，最后患者同意拍片子。影像学显示患者左侧股骨头缺血性坏死。

在这个患者身上，髋关节的问题和膝关节的症状是如何联系的，我还没办法很好地具体解释，可能因为牵涉痛，可能因为力线问题，而且检查出髋关节问题后我还没有开始进行另外的处理。但这个案例再次给了我警示，治疗师是与患者交流接触最久的，也是能够检查最仔细的，所以治疗师应该敢下检查，敢下诊断，不要犹犹豫豫甚至自我怀疑而拖后了对患者正确的处理。同时要一直思考检查结果与患者症状的联系，并不是所有的阳性结果跟症状都是相连的，而且要特别小心对影像学检查诊断的依赖，不要做工具的工具。