外科手术简史

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外科是一种职业，它通过切开身体制造创伤来达到治疗的目的。长期以来，打开活人身体的残暴和风险一直是显而易见的，其好处只是缓慢地显现出来。尽管如此，在过去的两个世纪里，手术已经从根本上变得更加有效，其暴力行为也大大减少。事实证明，这些变化对于发展人类治愈疾病的能力至关重要。

麻醉技术发明之前的外科手术

年出版的《新英格兰医学与外科杂志》的第一卷，让我们了解了在麻醉和消毒之前的时代，外科医生面临的困境，以及患者所需的勇气。在当年的4月刊上，哈佛医学院创始人之子、医院的外科医生JohnCollinsWarren发表了一份病例报告，描述了一种治疗白内障的新方法。在那之前，白内障治疗的主流方法是“卧床”，即在眼眶内插入一根弯曲的针头，并用它将浑浊的晶状体往返推出视线。Warren的病人已经做了6次这样的尝试，但都失败了。他又进行了一项更彻底、更具侵入性的手术--切除左侧白内障。他描述了在哈佛医学院学生面前进行的手术：用左手的拇指和手指分开眼睑，然后用一把宽阔的角膜刀从眼睛的外角穿过角膜，直到它的尖端接近角膜的另一边。然后，刀被拔出，水中的体液被排出，紧随其后的是虹膜的突起

Warren把他专门为这件事制作的钳子放进了这个没有麻醉的人坍塌的眼眶里。然而，他遇到了需要即兴发挥的困难：不透明的身体躲避了钳子的抓住，一个细小的钩子穿过瞳孔，固定在加厚的胶囊中，胶囊立即被整个拔出。这种物质相当坚硬，厚度约为半条线，直径为一条线，呈珍珠状白色。

包扎了绷带，给出了清洗眼睛的说明，这位绅士就被送回了家。两个月后，Warren指出，发炎需要“两到三次出血”，但“病人现在很好，可以用左眼看清每一个物体。”在Warren的文章和其他类似文章中，隐含的鼓励是大胆，甚至是无情地攻击解剖学性质的问题。正如18世纪外科医生WilliamHunter告诉他的学生的那样，“解剖学是外科手术的基础，它告知脑部，引导手，并使心脏达到一种必要的非人性。”这本杂志的第一卷介绍了一系列非凡的外科技术，包括移除肾、膀胱和尿道结石；在结石通过时扩张男性尿道；捆绑髂动脉和肾下动脉的动脉瘤；治疗烧伤；以及有关于“溃烂子宫”问题的文章，以及关于枪伤和炮弹伤的处理的文章，更不用说关于仅仅是炮弹的风是否足以造成严重软组织损伤的激烈辩论。

然而，外科仍然是一个有限的职业。疼痛和总是迫在眉睫的感染问题限制了外科医生的拓展范围。例如，切开腹部会受到责备——这种尝试几乎都是致命的，胸部和关节也是无法达到的。因此，外科的主要任务是处理外部伤口问题，而内科处理的是内部问题(因此有了“内科”一词，一直延续到今天)。即使对于那些看起来可以从外部接触到的疾病，手术报告往往更多地提到失败。例如，在年1月刊上发表的一篇关于脊柱裂的文章中，一名外科医生指出了这种疾病的一致致命性，并讲述了一次反复用长矛刺、引流和包扎婴儿脑膜膨出的努力，结果证明这是完全徒劳的。皮肤“变厚了，没有弹性”，就像鞋子的鞋面皮革一样，它也会溃烂，作者写道：“囊内形成脓液，婴儿死亡。”这样的报告往往保持着近乎挑衅的乐观情绪。(“我们毫不怀疑，”这位外科医生总结道，“如果谨慎行事，”一种脑膜膨出的技术将被设计出来，“脊柱裂的疾病可能不再是医学上的耻辱”)。

尽管如此，在很长一段时间内，突破性的外科手术成功还是寥寥无几。它们也常常是虚幻的。例如，年，Preston在华尔街日报上报道了他对一名急性中风患者的治疗，该中风导致左侧偏瘫和语言障碍。他没有使用通常无效的放血和水蛭的方法，而是决定采取一种奇特的方法——结扎患者的右侧颈总动脉。Preston推测，通过减少大脑受影响侧的血液供应，这种治疗将减少充血和炎症。幸运的是，这名男子幸免于难。一个月后，居然出院了，拄着拐杖走路，说话也很正常，这促使Preston建议外科医生在未来的情况下可能会考虑捆绑两条颈动脉。幸运的是，这一手术并没有流行起来。

图1.手术是在乙醚麻醉下进行的

年11月18日，HenryJacobBigelow的开创性报告“吸入导致外科手术期间的麻木不仁”(图1)发表，这是医学革命的的关键火花——这一时刻不仅改变了外科手术的未来，也改变了整个医学的未来。开场白总结了这一成就：“长期以来，设计一些减轻外科手术痛苦的方法一直是医学上的一个重要问题。人们终于发现了一种有效的药剂来达到这一目的。Bigelow描述了波士顿牙医WilliamMorton是如何给自己的病人注射的，然后又给在医院接受手术的其他几名病人注射了一种他称之为“Letheon的气体，这种气体成功地让他们对疼痛失去了知觉。Morton已经为这种气体的成分申请了专利，甚至对外科医生也是保密的。然而，Bigelow透露，他能闻到里面有乙醚的味道。这个消息传遍了全世界。几个月来，“致编辑的信”上充斥着对Bigelow维护Morton的保密性和对这一发现的功劳的指控和反诉。与此同时，乙醚麻醉迅速给外科带来了革命性的变化--它是如何实施的，它的使用可以尝试什么，甚至它听起来是什么样子。

图世纪初的截肢方法。

例如腿部截肢手术。长期以来，这种手术一直被认为是挽救生命的，特别是对于复合性骨折和其他容易发生脓毒症的伤口，同时也很可怕。在麻醉被发现之前，护理员将病人按倒在地，助手对股动脉施压或在大腿上部绑上止血带(图2A)。使用圆形法的外科医生层层切开四肢，首先用一把弯曲的长刀绕圈穿过皮肤，然后再高几英寸，穿过肌肉，最后，由助手将肌肉缩回，使骨头再露出几英寸，用截肢锯平稳地穿过骨头，以免留下碎裂的突起(图2A)。外科医生使用由英国外科医生RobertListon推广的皮瓣方法，刺穿靠近骨骼的皮肤和肌肉，并以倾斜的一侧快速切开，以便在残肢上留下一块覆盖在残肢上的皮瓣(图2B)。患者对疼痛的忍耐力有限，迫使外科医生选择切割速度而不是精确度。无论是皮瓣方法还是圆形方法，截肢都可以在不到一分钟的时间内完成，但随后结扎切断的血管和缝合残肢上的肌肉和皮肤有时需要20到30分钟，而经验较少的外科医生则需要20或30分钟。然而，无论截肢速度有多快，患者经历的痛苦都是可怕的，很少有人能把它用语言表达出来。GeorgeWilson教授就是这样做的人之一。年，他接受了截肢手术——脚踝脱臼。由伟大的外科医生JamesSyme亲自实施。四年后，当麻醉剂的反对者试图将其斥为“不必要的奢侈品”时，Wilson觉得有必要写下他的经历：黑暗的恐怖，上帝和人的遗弃，近乎绝望，这种感觉席卷了我的脑海，压垮了我的心，我永远不会忘记，无论我多么乐意这样做。在手术过程中，尽管引起了疼痛，但我的感官异常敏锐，就像我被告知在这种情况下的病人通常会感觉到的那样。我仍然以令人不快的生动回忆着器械的铺开：止血带的扭动：第一个切口：锯骨的指法：压在皮瓣上的海绵：血管的捆绑：皮肤的缝合：躺在地板上的血淋淋的被肢解的肢体。

麻醉前，手术室里充斥着病人的拍打和尖叫声。因此，从第一次使用手术麻醉开始，观察者就被这种寂静和寂静所震撼。在伦敦，Liston称乙醚麻醉是一种“Yankeedodge”——他见过催眠术之类的风尚来来去去。但他还是尝试了，在Bigelow的报告发表两个月后，一名患有败血症膝盖的36岁管家用麻醉剂进行了第一次截肢。正如历史学家RichardHollingham所描述的那样，从病例记录中，一根橡胶管连接到一瓶乙醚气体上，病人被告知要通过它呼吸。在整个过程中，他没有发出声音，甚至没有做鬼脸。“你打算什么时候开始？”几分钟后，病人问道。他什么也感觉不到。Liston惊呼道：“ThisYankeedodgebeatsmesmerismhollow。”

外科医生需要一段时间才能发现，麻醉才令他们有时间全身贯注的手术。尽管麻醉有很多优点，但Liston和许多其他外科医生一样，以他惯常的闪电般的快速和血腥的方式进行手术。手术室外的观众仍然会拿出怀表给他计时。例如，管家的手术从切口到伤口闭合花了令人震惊的25秒。(根据Hollingham的说法，Liston手术太快了，有一次他意外地切断了一名助手的手指和一名病人的腿。患者和助手都死于脓毒症，据报道，一名观众被血腥的场面吓得当场休克，这是目前已知的唯一一例死亡率为%的手术)。

麻醉和消毒的新纪元

外科医生很快发现，麻醉的应用使他们能够敢于尝试更复杂、更有创伤性和更精确的动作。例如，在十年内，第一次成功的子宫切除和双侧卵巢切除——切除了重达13、14磅的巨大卵巢囊肿。证明了腹部可以安全切开。进一步的实验揭示了其他有效的麻醉剂：一氧化二氮、三氯甲烷，最后是氟烷和其他非挥发性物质。麻醉剂如鸦片丹被发现可以减轻术后的痛苦。突然之间，疼痛不再是手术能力的障碍。

然而，第二个主要问题仍然存在：感染脓毒症。由于感染，卵巢切除和其他类型的腹部大手术、开放性骨折修复和截肢相关的死亡率通常保持在50%或更高。JosephLister于年发表在Lancet上的里程碑式的系列文章，描述了他使用石炭酸新消毒系统的有效性的消息，会像关于乙醚麻醉的报道一样受到热烈欢迎(图3)。

图3.介绍了防腐用的羧酸

相反，人们对此持压倒性的怀疑态度。华尔街日报首先提到了Lister的突破，认为这是一种既无原创性也无益处的方法。近十年后，一位外科医生在《华尔街日报》上发表了一篇关于伤口敷料的文章，他仍然可以坚持“有充分的理由相信，作为Lister治疗依据的巴斯德先生的理论是不可靠的。”维也纳产科医生IgnazSemmelweiss在年发现，助产士洗手可以消除产褥期脓毒症，而产褥疮是导致产妇死亡的主要原因。J.M.T.Finney回忆起19世纪80年代他在医院担任住院医师的经历：“外科医生通常穿着PrinceAlbert的黑色外套，一直挂在壁橱里，在干血、伤口分泌物等方面展示了许多以前手术过的证据。”几十年来，洗手和皮肤清洁一直是例行公事。

然而，一些外科医生，特别是年轻的外科医生，开始接受无菌理念和实践。这种做法，加上有效的麻醉，使他们获得了迄今为止无法想象的治疗和发现。例如，年JohnStoughBobbs报道了一位30岁的妇女，她右腹有一个巨大而疼痛的肿块，被认为是卵巢囊肿。氯仿麻醉后切开腹部探查，Bobbs用手指把网膜粘连分离后，发现了一个5英寸宽、壁光滑的椭圆形肿瘤。当他切开肿瘤的壁时，“一种完全清澈的液体流出，以相当大的力量推动着几个普通步枪子弹大小的固体。”他抽干了囊液，祛除了大约50个结石，大小“从芥子籽到子弹”不等，然后缝合切口。在鸦片和柠檬水的帮助下，病人顺利康复。直到后来，当他仔细检查他提取的光滑的、红木颜色的、不规则的球形物体时，Bobbs才明白是胆结石。囊中没有绿黄色的胆汁让他感到困惑——这种透明的粘液状液体后来被称为“白色胆汁”。但事实上，他做了世界上第一例成功的胆囊手术。

接踵而至的是一连串的“第一”，一次比一次更大胆。年，Tait进行了第一次经腹切除坏疽阑尾，Rehn为Graves病进行了第一次甲状腺次全切除术。年，Bennett和Godlee报道了第一例成功切除脑瘤的手术。前列腺切除术、全胃切除术、胸部手术和关节修复方法均被发明。AlexisCarrel设计了缝合血管和进行外科移植的方法，这些方法成为血管外科领域的基础，并赢得了年的诺贝尔奖。外科医生培养了如此的技能和信心，以至于他们开始仅仅为了诊断的目的进行剖腹探查手术。事实上，引起人们