想做髋关节镜手术你得先从这些基础技术学起

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年，髋关节镜检查首次被报道（当时是在尸体上进行的）；年，Takagi报道了髋关节镜的首次临床应用；年代中期，RichardVillar与JamesGlick和RichardHawkins等学者开拓了髋关节镜检查的临床应用。

随着技术、经验和材料的完善，髋关节镜的作用也不断发展并越来越广泛，髋关节镜的适应症迅速从髋关节关节内病变发展到转子周围疾病，创伤，髋关节骨折，小儿髋关节疾病以及THA术后疼痛的评估。

目前国内髋关节镜开展地还比较少，大部份医师认为髋关节镜技术难度比较高，但髋关节镜技术其实有其本身的规律，本文就髋关节镜的基础知识和手术技巧做一个简单介绍。

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髋关节镜的应用解剖和肩关节镜类似，包括中心间室、外周间室和转子周围间室三个间室。最常见的是股骨头、髋臼窝、盂唇之间的中心间室，在这个间室还可以处理半月软骨、圆韧带等结构的病变。而在无牵引情况下，在外周间室内可以处理股骨颈、关节囊以及滑膜皱襞病变。而臀大肌下方的髋关节旋转肌（臀中肌和臀小肌）、髂胫束和滑囊、髋关节后方的坐骨神经、臀下神经可以通过转子周围间室进行检查和治疗。

髋关节镜应用解剖

髋关节镜的中心间室的髋臼侧由坐骨、髂骨和髋骨的髋臼部分组成，镜下可由一些解剖标记连接，可以根据这些解剖标记来判断手术区域。

中心间室示意图

髋关节镜的外周间室为无牵引情况下关节囊包绕的股骨头和颈部分，而外周间室包含的髋关节周围韧带，包括前方的髂骨韧带和人字韧带是髋关节最主要的稳定结构。

外周间室示意图

外周间室内还包含有滑膜皱襞，这些皱襞包括前侧皱襞、内侧皱襞、外侧皱襞。这三个皱襞也可帮助镜下定位，其中特别需要注意的是外侧皱襞内有旋股内动脉旋前支。

外侧间室内的滑膜

而髋关节镜转子周围间室包括了4个面和3个附着点，分别是外上面-臀中肌止点、外侧面-臀中肌止点、前侧面-臀小肌止点、后侧面-臀大肌下/大转子滑囊止点。

转子周围间室示意图

转子周围间室中一个重要的结构是臀肌下间隙，此间隙包含了臀中肌、臀小肌、梨状肌、坐骨神经、坐骨结节等重要结构。

臀肌下间隙

髋关节镜手术的患者体位可选择仰卧位或侧卧位，但平卧位的视野更好，还可以同时行双侧关节镜手术，所以更多地是应用仰卧位。麻醉可行全身麻醉或者腰麻，手术中可能需要控制性降压，同时还需准备C臂透视机和牵引床。

体位和术前准备

患者体位摆放的要点在于牵引，因为牵引需要的力量较大，如果牵引方法不合适将严重影响手术。

其中会阴柱应固定在大腿内侧，术侧髋关节和会阴部轻度内收，而大的会阴柱可保护会阴部皮肤，牵引时髋关节还应避免过度前屈，牵引力量应设定在20-50磅之间，从而牵开12-15mm的关节间隙，手术总牵引时间不宜超过2个小时。

患者体位的摆放

而髋关节镜的入路相对比较自由，常用地入路包括：前外入路、前入路、前下入路（MAP）以及近端中前入路（PMAP）这四个入路。

常用入路

NO.1前外入路

此入路经过的组织包括阔筋膜张肌和臀中肌，此入路可能损伤的组织包括臀上神经和动脉、盂唇以及关节软骨，损伤与进针方向和进针高低有关。

此入路被认为是髋关节镜的首选入路。可以先用导针穿刺，再用C臂透视定位。

前外入路

NO.2前入路

此入路位于臀小肌和股直肌之间，包括了缝匠肌和阔筋膜张肌，此入路可能损伤的组织包括股外侧皮神经和股神经以及旋股外动脉的升支。

此入路的特点在于皮肤切口不能太深，经此入路可在直视下完成盂唇和软骨的保护。

前入路

NO.3前下入路

此入路位于前入路和前外入路形成地等边三角形顶点，入路经过了阔筋膜张肌、臀小肌和股直肌之间，此入路可能损伤的组织包括股外侧皮神经和股神经以及旋股外动脉的升支终末支。

此入路的特点在于可以向内向近端调整。

前下入路

NO.4近端中前入路（PMAP）

此入路是进外周间室入路，可经此入路处理Pincer髋臼后外侧部分、CAM头颈远端部分以及缝合关节囊。

近端中前入路

建议手术中切开关节囊，国外文献资料也显示27名髋关节镜专家均做关节囊切开操作，也有越来越多地医生开始做缝合关节囊。

而髋关节镜常见的适应症包括：Pincer病变、盂唇病变、Cam畸形、SSI病变、IFI病变、处理关节囊等。

关节囊处理

总结

总之，髋关节镜技术相对复杂，手术对牵引的要求较高，手术中C臂的应用也很重要，学习曲线也比较平缓。但它是一个安全有效地手术技术，也是微创外科现在和未来的热点。

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作者

徐雁-医院

编辑

刘诗滦-医院

策划

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