医生遇上警察如何合力破案案

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前言：一位在台湾交警部门负责鉴定交通事故的主管朋友告诉我，法官审理交通案件都是根据交警部门的鉴定报告。虽说是非自有公道，他更相信证据才能说实话，朋友严格要求其部属，对待每一个事故现场，必须细心勘察，充分采证以利于鉴定，唯有客观证据才能还原责任归属，也就是说要当是非公道的主持人。朋友的话深深触动我，医生临床诊疗角色更显沉重，影像检查的X光、CT、MRI片子要不要看？当然要看，但又不能全信，以本案为例，患者是走路痛，下蹲痛，休息坐卧皆不痛，而影像是静态躺着来拍摄的，它能提供有力的损伤证据，但这个证据不能充分说明下蹲受限与疼痛。此时，唯有……

案例诊疗开始~

患者:闫先生59岁

厦门市湖里区居民

刚退休的公安干部

主诉:

莫兰蒂超级台风期间路面积水潮湿，不慎打滑跌倒时左侧膝关节过度外展外翻而损伤。伤后患膝持续疼痛已十余天，走路时腿脚感觉沉重步伐不利落，下蹲及起身过程动作受限伴有明显疼痛。

过往治疗:

医院骨科专家建议手术治疗，被患者及家属婉拒，后转康复科做针灸治疗，每次只针对受损的内侧副韧带起止点各扎一针，因疗效不明显没有持续回诊。年9月25日厦门市健康保健促进会举办抗灾志愿者义诊活动，经居委会报名前来接受诊疗。

影像诊断:

MRl显示左膝内侧副韧带撕裂伤合并半月板损伤。

局部检查：

左膝内侧副韧带及鹅足腱有明显压痛。

第一印象：

内侧副韧带损伤分为部分断裂、完全断裂、合并半月板破裂或十字韧带断裂等三种病变。闫先生的左膝内侧副韧带撕裂伤虽合并半月板损伤，但没有完全断裂，是可以通过非手术疗法来治疗康复的。

张峻斌教授

请问闫先生，目前让您最困扰的是什么症状？您最想解决的又是什么问题？

我最难过的就是没办法正常蹲下去，无论蹲下还是站起来都在痛，能解决这个问题就万幸了。

闫先生

下蹲即膝痛，是骨关节还是肌肉闯的祸？

一、检查评估与思考：

1、让患者卧床，主动做屈髋屈膝的下蹲动作，能顺利完成，并且没有疼痛。

思考：

卧姿双下肢（无负重）下蹲动作可以顺利完成而且没有疼痛，证明髋关节、膝关节问题不大。立姿下蹲（负重）则动作受限且伴有膝内侧疼痛，问题很可能是下肢力线或肌张力异常，当然也可能心理恐慌不敢下蹲或足背屈受限所致。

2、观察患者肢体动作和言语表达，个性属于乐观开朗，谨慎细心，而且乐于交流，可以排除恐慌心理。检查双脚足背屈都在正常范围内，排除涉案。再次回到膝关节触诊检查，发现左膝内侧副韧带及鹅足腱压痛明显，站着静态检查内收肌群没有异常的肌肉紧张，卧床检查发现肌力比健侧（右侧）还低（大腿内收肌肌力检查：左侧四级，右侧五级）。重新请患者做站立下蹲测试，发现下蹲过程中左膝关节内侧肌腱特别紧张（产生疼痛的时刻），显然存在异常的剪切力，对比右侧膝关节则没有此种现象。

思考：

正常情形下，腿脚打滑出现膝关节外翻外展时，内收肌群应该高度紧张，瞬间收缩以抵抗外力从而保护和减免膝内侧损伤，当损伤发生后，也会持续出现肌张力偏高才对。闫先生患侧内收肌群肌张力竟然比健侧还要低，这有点不合常理！这种不合逻辑的现象是什么机制所导致的？

你的诊查思维和步骤很像警察办案的思路哦！

闫先生

（我时而喃喃自语，时而与同事方医生交流讨论的话都被患者听到了，脸红……）

张峻斌教授

对呀，排除了骨关节涉案，剩下的就是围绕着大腿到膝盖这一圈的肌肉群，究竟是谁嫌疑最大当然要逐一排查？对了，忘了请教闫先生，您是从事什么行业的？

（虽然有点不好意思，仍然要正经八百地陈述医者的观点）

呵呵，我昨天刚从公安部门退休的。

闫先生

张峻斌教授

哦，原来是刚退休的公安老干部，查病如同查案，广义上我们都是同行啦！（微笑，握手）从案子表面看起来膝痛、不能下蹲是膝关节有问题，而且还有内侧副韧带损伤的证据，但髋、踝、足的问题有时也会嫁祸给膝盖，所以检查评估必须……

必须扩大调查范围，以防案外有案对吗？

闫先生

（医患交流有共同语言，幸福指数立马提升）

张峻斌教授

哈哈！英雄所见略同。请您翻身趴睡，我们继续查案。

3、俯卧进行髋关节内外旋功能检查时答案就出来了。患者左髋关节内旋角度不足，显示髋外旋肌群过紧。

图片显示为髋关节内外旋的标准参考值

张峻斌教授

您喜欢三七腿站姿思考问题吗？

对啊！

闫先生

张峻斌教授

而且右腿前左腿后，重心压在左腿，站累了臀部还会往左后方推移（闫先生频频点头回应）。不止这样，当您二郎腿坐姿的时候习惯右腿翘在左腿上。

对的对的！

闫先生

（表情有点儿惊讶，但找到肇事的元凶还是挺高兴的）

张峻斌教授

我来做个小总结，您的站姿和坐姿是造成您：1、髋外旋外展肌紧张的原因；2、也是滑倒时大腿内侧肌群无法瞬间收缩保护关节与韧带的原因（既有主动肌无力，又有拮抗肌过紧）。

3、这组肌群的持续高张力，也导致损伤发生后下蹲受限与疼痛。因为下蹲过程中从骨盆到髋、膝、踝的轴线产生异常改变，从而造成膝关节内侧有异常的压力。

哦，是这样啊！

闫先生

（闫先生的表情告诉我有点听不太懂）

张峻斌教授

简单说就是正常情况下，大腿内侧与外侧的肌肉力量应该是相互平衡的（口述讲解的同时，配合手摸大腿的触感教学）。一旦外侧肌群的肌张力过高，就可能抑制内侧肌群的功能，而内侧肌群尤其鹅足腱（半腱肌、股薄肌、缝匠肌）是覆盖在膝关节内侧副韧带外面的加固保护装置，力量不足又弹性势能不好当然容易损伤，也无能保护膝关节。

终于听明白了。

闫先生

（微笑）

思考：

当肌张力异常，在下肢负重下蹲时，髋膝踝的正常轴线稍有偏离，哪怕只是产生微小的偏差，都可能作用在膝关节而产生异常的剪切力，导致功能障碍并产生疼痛，鹅足腱持续的紧张也影响内侧副韧带的血运及自我修复。

既然案情已经水落石出，铁证如山，就不妨小心求证治疗看看。

二、治疗处方：

1、手法松解及离心训练左侧髋外旋外展肌群。

2、激活左侧大腿内收肌群。

3、离心激活髋屈肌群。

4、重建左膝关节滚动与滑动运动模式。

三、治疗效果：

下蹲与站起功能正常，没有疼痛感，走路抬腿也感觉轻快多了。

四、给患者的保健处方：

为了巩固疗效预防复发，教导患者正确的站姿与坐姿。如果三七步、二郎腿的习惯一时无法戒掉，建议短期内有意识的以右侧髋臀负重为主，两周后改为左右轮替，以便平衡双侧肌张力。

最后医生与警察再次微笑握手，感谢医警合作让下蹲受限与膝痛的案子查个水落石出，不但找到真相，还恢复膝关节的正常功能。

五、诊疗分析与心得体会：

1、医生查病与警察查案都要胆大心细，保持大脑清醒，大胆假设，小心求证。医生应对膝关节疼痛的诊疗思路，首先要区分是急性还是慢性损伤？仔细分析检查与评估，才能制定针对性的诊疗措施。

1）急性损伤。

急性损伤除了观察膝关节损伤部位，及早修复骨关节及韧带的器质性损伤以外，必须重点评估肌肉的保护性痉挛所导致的关节活动受限。换句话说减轻肌肉痉挛，增加关节活动度，刺激正常的肌肉，预防肌肉萎缩。再者，膝关节是下肢重要的负重关节，越早恢复其正常的屈伸功能，越有助于血液循环，促进多余的液体回流，减轻肿胀，增加活动范围，恢复正常的神经功能。

2）慢性损伤。

慢性膝关节疼痛或功能障碍者，宜重点观察髋、膝、踝等关节的活动功能，促进及保持适当的下肢轴线及肌肉功能，以减少对膝关节的累积性压力。所以，认真观察从骨盆到髋、膝、踝、足的生物力线是必须的步骤。闫先生的案例属于亚急性损伤。一侧外旋外展肌群的肌张力过高，下蹲过程中由于肌力失衡导致功能受限与膝痛，平衡肌张力，修复下肢轴线是本案例的主要治疗手段也是取效的关键。必须补充强调，一侧外旋外展肌群的紧张，多存在功能性骨盆侧倾，导致脊柱回旋时胸廓与骨盆形成剪切力，造成腰部功能障碍和腰痛问题，限于诊疗焦点在下蹲功能障碍，没有额外