愚人千虑

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经方治疗痹症的体会——兼论中医各种治疗手段的边界今天我就自己治疗痹症的几个病例向大家汇报一下自己的思路。在汇报之前我先讲一下自己从业以来的工作状态，这个我觉得非常重要，对我治疗疾病时采用的方法思路很有影响。我是年本科毕业以后就进入武警部队系统从事军医工作。军医的日常工作就是看看感冒拉肚子，还有训练导致的这痛那痛。最重要的工作是判断危急重症，判断出来了自然有上级诊疗机构收治。到今天为止，我没有进修过一天。在座各位可能很难想象。但军医就是这么苦逼。各位老师以后要是在工作中看到一个一脸苦相的军官带着几个战士看病，你问他专业问题一问三不知的时候，请大家不要笑不要鄙视他们啊。因为在这种环境下这个医生就很难当了，没有平台医生很难成长起来。当然，凡事有一利就有一弊。对于中医来说这样的环境并不是最差的，我们业务相对单纯，没有各种指标的压力。我个人的感觉，中医目前的教育体系下，年轻的中医要成长起来必需有这样宽松的环境，至少对于有志于学中医的人来说这样可以静下心来看看书，可以有小到大，由点到面的来把自己的想法付诸实施。因为中医简便廉验的特点，不需要太大的平台。所以我就是这样在工作中一点一点的学习，思考，积累，习惯用拿来主义的态度来治病。能提高临床疗效的东西都是好东西。黄煌先生的规范化的运用方药治疗疾病的理念我是喜欢的不得了。初涉临床的中医真需要这种规范化。我没有见过黄先生，只读过他的书，连私淑的资格也谈不上。但这种规范化的理念对我影响甚巨。玄而又玄的理论我也研究过，可能天资愚钝，除了让我怀疑中医的作用没有任何的好处。就目前可见的资料来看，包括《敦煌石室藏经》里面的中医文献来看，古人都是对症用方，并无出奇的心法秘诀。反倒是《伤寒杂病论》的理论体系更加系统，但文献的缺乏使得我们无法知道张仲景的理论渊蔽，两千年来聚讼纷纭。中医的学术我认为一向是注重规范注重体系的。《素问-异法方宜论》中黄帝兴四方之问，岐伯举五治之能。这个经文大家都很熟悉了。这段经文给我的启发是，中医的治疗手段也是多种多样也是要分科的。这个和现代西医医学一样，有的疾病适合看内科，有的疾病适合看外科。中医的治疗原则也一样，有的适合针刺，有的适合正骨按蹻，有的的适合汤药。每一种疾病都有它最适合的治疗方法。在现代的中医有个问题就是治疗的边界不清楚。一张方药治遍百病的理念大有人在。虽说“六经钤百病”这句口号深入人心，但是中医在临床时我认为“杂合以治”才是正途。在把这个边界的思路放到经方的层面上来看，我个人认为经方很好的界定了各方个证的边界，使学者有规矩可循。我现在的状态完全的是仿用经方，在模仿的过程中来体会各方的边界。所以今天我是来向各位汇报自己的一些经历。在读黄煌先生的书和胡希恕先生的书的时候，我一直有个问题就是：就算我们把每个方子的张仲景用法都学会了，那我们怎么来扩展这些方子的用法，在进一步我们怎么来创造属于我们这个时代的经方？现在我针对这个问题可以试着这么回答：我们先摸清每个方子的边界，然后再探索更大的空间，当然这个对我来说是远景目标，现在还谈不上。下面我举几个自己模仿的案例来和大家报告一下。1刘某某，女，17岁。这个病例是年四月份治疗的，令人印象深刻，因其母亲椎间盘突出，小针刀治疗后疼痛缓解，尚有无力，虚乏后遗症状，来我处针灸。初见这个小女孩就觉得有问题，第一印象是胖，皮肤薄，白，面色红润。但整体看不健康，是一种虚性的亢奋性的那种感觉。给其母亲治疗几天后有一天小女孩精神不振，趴在诊室的桌子上，问了之后说在低烧，三十八度左右，再问就说颈椎风池穴处不适。随手扎了两针。第二天就觉得舒服了，烧也退了，又给她扎了两针。她母亲细述病情才知道其病之复杂，长远。自己心里就在琢磨，假如我来治，要从哪里入手。高热，寒战，体痛，是她当下的证。激素，免疫抑制剂和生物制剂是她当下用的药。十年前在夏天的雨天家里正好有养鱼的木盆，孩子就在里面玩水，放学路上又有点风，然后就开始发热。镇上的小诊所就给她挂水，两天下来就不烧了。但是第四天又开始烧，从此以后再不消停。每年在夏天的大风大雨的时候就是患者疾病爆发的时候。其母亲特别有印象，因为那个时候出门看病实在是很痛苦。最后是在上海儿童医学中心诊断的幼年特发性关节炎。这十年上海南京都跑遍了，医院都不再收治。她母亲说十年治成这样，仅保命而已，也就是过一天算一天。我私下揣度，其母乐观豁达，而这个孩子的证就是一个湿病。和《金匮要略.痉湿暍病》中的麻黄加术汤证完全一致，何不试治，就算不能完全治愈若能达到减少激素用量也是非常有益啊。充分评估了风险困难之后，我与其母认真沟通交流，详细谈了我的治疗思路，可能会遇到的问题，大概的过程。其母表示，与其服药等死，不如努力求生，遂定方略，开始治疗。该患者每发必寒战，无汗，高热，皮肉疼痛，体胖舌腻舌尖红，发热时昏昏沉沉，又常服沪上名医方，补肾补脾之大方，家中常备红参白参常服。受本难知因发知受。我判断是湿热内壅，表气不畅，阳郁于外。无汗是皮肤肌腠的功能失调其实在我看来是功能的亢进。发热是正邪交争，正气推着邪气往外走，但肌腠打不开，所以皮肉疼痛。用方是麻黄加术汤，这个就是一个表证啊，还是要往外排。又加生石膏加炮附片连翘为方。麻黄开表苍术去湿，因为同时要撤激素和免疫抑制剂双尺脉又沉细如绵，关键一点这个孩子一发热就是昏沉嗜睡如同少阴病“脉微细，但欲寐”的征象，脉证合参故加上等炮附子（此附子为另购，按古法炮令坼的附子，非市售黑顺片）。现代有一些医家认为激素是大热的药，撤除激素的过程中短暂的使用附子可以很好的稳定患者的整体情况。这个也是我的一点小小的经验。激素撤掉后如果尺脉起来了，附子也要减少或撤除。而且这个附子一定要用炮附子，不能用黑顺片。这个小姑娘一开始买错了，炮附子买成了麦冬，这个热就很厉害，后来发现之后虽然热但是这个热有规律有上限。在治疗的后期，我要求患者时时保持身上有汗，皮肤要保持湿润，大夏天的空调都不给用。一旦皮肤上干了之后小患者就会出现荨麻疹，如果不用发表的药就会很快发烧，一旦体温上来了荨麻疹马上就消褪，这个其实也是表闭的征象。治疗的思路就是揭盖子。湿热之邪或因体质或因药误，层层包裹，既有里湿，又有表湿。而且去邪的道路就是要走表，邪欲出而不得，或寒热交争于表。医生的作用就是帮助身体，治疗大法是泻。方如前述。治疗过程其母后来有一段回忆文字，备受煎熬。二十七天发热，其中23天是40度以上的高温，每天要反复几次，24小时不发热的时间只有两三个小时。治疗中途咳逆呕吐，变证百出，几欲不支。每天晚上都是要问家长今天怎么样，仔细询问，认真比对和前一天的情况，从蛛丝马迹中判断这些个发烧啊，咳嗽啊，呕吐啊，是身体排除病邪的反应还是脱离掌控的恶化。有一个阶段热既不退又咳嗽剧烈，干咳、必咳到呕黄粘液才能稍止，少时又咳，少气无力似乎虚弱，洗个澡差点晕厥。来门诊时候我请同院西医一起会诊，两个人轮流用听诊器听呼吸音，并无大碍，西医同事非常认同我的治疗观点，只是呕吐多，饮食少，判断缺钾，予氯化钾口服补钾，呕吐立见好转，从此病入坦途，此亦本例治疗中一大亮点，真正中西医合作无间相互支持，才能克期取胜。这次大的发烧过了之后精神胃口就好起来了，就撤掉附子，余药不变，继续治疗。手边常备这药，一有发热就吃两剂药，而且现在发热就是低热，两三天就好，发过热之后精神面貌都有新的改善。《内经》讲风寒湿三气杂至，合而为痹。在我看来这个就是痹症，湿邪弥漫在肌腠，盘踞在脏腑，治疗方法就是按仲景的湿病，用汤药不应使用针艾。虽然有身疼痛，有关节疼痛。加以针艾，使湿与热合，“火气虽微，内攻有力”。在一开始虽然扎针是有效的，而且退烧的效果很好，患者的母亲觉的效果很好，但是我反复考虑没有用针灸的方法。一是：按《异法方宜论》的思想毒药治病从西方来，是治疗“华食而脂肥”“病生于内”的，是治疗“肤腠闭封，血气充实”，看古人的意思和我揭盖子的想法比较吻合。二是：在我看来这个是典型的一个表实的一个病，大体就是个麻黄加术汤证。因为我还是处在仿照使用经方的阶段嘛。三：虽有身痛但是不是针灸适应的适应证，它不是经脉病，不是经筋病，不是络脉病。至少在我理解的体系中不适合针灸的治疗，虽然用针灸退烧的那次效果很好。这个治疗是以脏腑为战场，皮肤肌腠为通道的战役。黄煌先生讲“中医非常重视保护和利用机体自身的抗病能力，因势利导，这个势就是抗病的趋向。或汗，或吐，或进食，或睡眠等等。如果压制或替代机体的抗病能力，逆向而治就是误治”。这个小女孩前十年就是压制性的治疗。我的治疗就是顺着治疗。“临深决水，不用功力，水可竭也”，当然，我用了很大的功力，我认为方向时不错的，具体的方子可能还不是太好。2.苏某某案，该患者女性，84年生，既往体健，无遗传史。大约年右侧胸锁关节疼痛，检查下来没有什么大问题，说是胸椎有点侧弯，我给她扎了两次针，就好了，。到了年，那个地方又疼了，明显高出左侧胸锁关节。疼到无法抬臂，开车无法挂挡。我按上一次的方法扎了两次不管用，改在左侧内庭陷谷扎针，两次以后马上就不痛了，我满心以为好了，没想到没过几天膝盖开始肿痛，膝盖还没好同侧的脚踝脚掌开始肿痛，此起彼伏，逐渐加重。年7月17日膝关节肿胀痛，患者联系我，当时还是考虑针灸，医院配的西药（医院已经诊断为强直）。到8月7日，疼痛还是有，没有很好的缓解。当时考虑可能不是针灸适应的范围。开了一个方子，就是黄先生的四味健步汤加味（图1）。11日反馈松一点。原方吃到17号效果不好了双膝都肿了。主要症状是目测肿，自觉胀，痛还在其次。医院抽积液，然后又开了第二个方桂芍知母汤（图2），同时吃西乐宝。症状逐渐缓解，试着停西药。到10月6号反馈身上起湿疹，腿又开始肿了，自觉膝盖非常胀。10月8号左膝非常肿胀（图3）。这个时候考虑用生物制剂了。因故未用，桂芍知母汤的效果越来越差。因医院，往来奔波，脚踝肿了脚掌脚趾开始痛。这个时候我开始考虑用桂枝附子汤，目的还是止痛去水，术附并走皮间来逐水。开始用黑顺片，效果不彰。后来改用炮附子，效果就好了。到11月西药已经停好久了。这下子就不行了。医院检查，医生怀疑是强直性脊柱炎。医院确诊是周围型强直性脊柱炎。马上就用抗炎药和免疫抑制剂甲氨喋呤。吃了一个星期，头发成捆成捆的掉，患者一看这样下去病能不能治好不说了，毁容肯定是确定无疑了。马上来找我，想看看中医。我看看舌脉也没有什么异常（主要是水平低，看不出来）。就用胡希恕先生的八纲来分析，它还是一个表证，在躯壳嘛。查下来也没有热症那就是寒症。舌脉无异常，没有热症，反推就是寒症。以肿为主选方一开始是用桂芍知母汤，有点效果但疗效我自觉不满意。再仔细分析，她这个肿，不红不热还是考虑没有热。仔细观察肿靠近皮下肉上，还是要发散，时发时止还是邪正进退往来之象，重新选方就是桂枝附子汤原方。患者皮肤白，平时容易出汗也是选方的依据。这个方子，患者现在还吃着，只不过偶尔吃一剂。连续吃大概是5个月，没有换过方，后期加了牛膝这个药。症状持续好转，现在可能3个月吃一次，患者一觉得有风吹草动就吃一剂。有的时候她自己也自嘲是不是心理依赖。这个患者用的附子是炮附子，就是张仲景要求的炮令坼的那种，不是黑顺片。黑顺片基本无效。附子久煮效果更好。患者自己有一次煮忘时间了，煮了三个小时，喝了明显比煮两个小时的感觉舒服。这一点也让我有很深的印象。这个案例针灸的治疗效果并不明显。除了早期右侧胸锁关节疼痛扎针有效。3苏某，女，40岁。另医院的医生，听了亲戚的介绍专程赶来住在无锡治疗。她的特点就是浑身疼，以腰腿痛为主，很年了都以为是椎间盘突出症引起的，因为检查下来有椎间盘突出这个情况。后来才诊断为强直性脊柱炎。打过生物制剂，第一针效果很棒，第二针过敏了，没办法了。患者平时的疼痛以腰骶部，膝踝关节为主，别的地方也有疼痛。每天必头痛，部位在头两侧少阳经循行之处，在鼻子根部鼻唇沟上端有汗疱疹，好长口腔溃疡，脚很冷，工作劳累的时候症状会加重，舌脉没有大的异常。我认为这个是上热下寒证，少阳经脉太阳经脉有淤堵，足太阳经筋有问题。用柴胡桂枝干姜汤加炮附子调体，用针灸来解决她经筋和经脉的问题。在无锡治疗期间没有吃药。针对她的痛症就是单纯的采用针灸的方法。用毫针以浮刺法刺汗疱疹和头部双侧面。用员利针顺着太阳经筋太阴经筋松解。颈椎胸椎腰椎骶椎，坐骨结节，膝盖内外侧副韧带一路松解，真是势如破竹，扎过的地方都不再疼痛或疼痛大为减轻，头两侧的疼痛采用的是“浮刺”法。一共针刺10次。回徐州后开始服上述方药，情况很好。大概是8月份开始吃药，到10月26日患者告诉我很多年了白细胞一直偏高，这次检查白细胞终于正常了。柴胡15，桂枝15，干姜15，天花粉15，黄芩15，牡蛎20，炙甘草15，苍术15，肉桂10，炮附子15.这个方子中的附子也是用的炮附子，按仲景书中的制法，次方该患者一天吃两次的话就会胃痛，所以一直是一剂药吃两天的。到目前为止患者的情况非常好。4杨海香，女，58岁。年3月15日。甘肃天水人，肤白体略胖，脸颊红润。头疼身痛膝盖痛，右重左轻，问询之下，似乎从头到脚无处不痛，每晚因痛难以入眠，又前额极冷痛，一年四季必须戴着羊皮帽，睡觉都必须戴着。家里买有神灯，必须烤着神灯入睡。极怕风，旁人披衣而产生的风都无法忍受，但在室外大风又不惧。每天下午三到五点之间必须吃止痛药片加上两粒感冒药，不然头痛头冷难忍，无法入睡！我一开始接触病人也觉无从下手，患者得病已近二十年，遍求名医，医院，医院住院四个月，每天扎针，每天扎多针，毫无寸效！又扎小针刀打水针，也无效，年年看病，年年无效。医院，久治无效，医生告诉老太太，你这是月子病，治不好！我问老太太，说你月子病的是西医还是中医啊？老太太想了一会儿回答，说：应该是西医。察言观色，患者并无特别虚象，脸颊红，穿的衣服特别厚，但是身上又有汗，又问知脚极冷，初断为上热下寒之柴胡桂枝干姜汤证，开原方加白芍五贴，服之痛减而额冷依旧，可以不吃止痛药。另外身痛腰腿疼，通过诊断认为是经筋病，而且是太阳经筋病，在太阳经筋所过路径，尤其是所结之处有筋的结节，以员利针松解结节，真可以说针入痛减，立竿见影！某日患者来说上楼梯时觉腿后紧无力，我在前额找两个压痛点，以一寸针一扎，再上下楼梯轻松无比，患者对陪同来诊的女儿说：腿像是瘦了一圈那么轻！就这样在足太阳经筋上压痛点或自觉地紧张点针刺身痛好转，节节如应。但头冷依然，大费踌躇，观其面白，脸红，皮肤湿润。细思得病二十载看医生无数，必定热药遍尝，老太太又说曾经在头上扎火针，再细按脉不见虚弱之象！还是决定以热深厥深之思路治疗，以白虎汤加细辛郁金等药，开方五剂，效果就很明显了。到3月29日时，她自己就感觉很热，厚衣服也穿不住了。扎针的时候感觉皮下肉上的空隙很大，很容易出汗，老人家体胖，皮肤白，回甘肃之前要一个调理方。考虑再三，我认为还是有腠理空虚的情况就用柴胡桂枝干姜汤去柴胡加生石膏细辛郁金合桂枝加葛根汤的合方，这个处方其实是不好的，考虑的地方很多比如问当地的气候，风很大，还有患者本人的皮肤腠理疏松，方子就很杂。回家间断服用一段时间，到今年夏天回访都是很好的。今年春天还特意让人带了一筐大樱桃给我。这个患者就很有意思，虽然从头到脚都痛但是治疗的方法绝对不一样。肢体的疼痛是一个经筋病，假如用汤药可能有效，但绝对不如针刺那么好。头的问题虽然也是痛，但它不是针灸治疗的适应症。5臧女士，五十余岁，年6月初来诊，双膝关节痛20余年。双膝肿大，遍布怒张之小络脉，色紫红。其人肥胖，面色红润，皮肤有光泽，多汗，双膝因长期疼痛呈O型腿。不能蹲不能走，上下楼更痛。自己未觉汗多，但观其后发际汗成珠滴下。西医看遍，都说只有换关节，摄片一大袋，我都没看，略略看看报告，以其对中医的诊疗并无太大价值。可惜的是我没有拍照片没有留下这个资料。此为典型的黄煌教授的“肥胖膝痛乏力”综合症。以针灸治疗角度看其疼痛为经筋病，是太阳少阳经筋病又筋病及营。治疗：《内经》言“有血络者尽去之”。第一天先治络放血。第二天以大针松解膝关节周围经筋。第三天松解髂后上棘及腰三腰四腰五附近经筋压痛点。第四天松解腰大肌。因经筋由四肢走向躯干上下相联，患者自觉疼痛处不一定是唯一的凶手，必须循经筋彻查，有痛处则需考虑是否与病相连。所谓“以痛为输”此其宜也。从扎针第三天开始服防己黄芪汤加味。痛随针药去，肿胀迅速消退。在治疗中患者自诉，一个以前不觉得自己有乏力的感觉，但吃了药之后觉得很有劲，中午不用睡觉了，才反应过来以前是经常累的。第二个，吃药之后汗少了很多，少了之后才觉得以前的多不正常。第三个是腰部松解后膝盖觉得很舒服，特别有劲。治疗一周，肿痛已去八九。转用小针刺足三阴经膝盖上下的压痛点，针入行手法温补，使热感上下走窜，上至大腿下至足面。此女士性极畏针，但此时均连呼舒适。断续用针药调理，共计服药二十八剂，扎针十五次左右。步履轻安，汗止而有力上下楼梯无碍，临床治愈。本案在针对膝关节肿的问题上有三个方法，一是中药，二是放血，三是用大针松解膝关节，大针粗长沿皮下肉上松解，消肿和改善症状非常快。这个病人她的经筋和脏腑都是有问题的。防己黄芪汤治疗水液代谢的问题，针刺治疗经筋的问题。虽然是一个痛症，我认为是有俩个病因的。这其中有个小插曲，后期治疗本来以轻手法温补，患者自觉一天一个样，感觉很好。某天学徒用重手法热补，膝关节热浪滚滚，针后当天觉轻快异常。但第二天疲倦难堪，停针一天。止即《灵枢》所谓“刺而过此者，则脱气”。6尹乐成，男，21，年7月初诊。一年前在七八月份开始出现进行性双下肢无力，逐渐牵及双上肢。最近又出现双足跟痛，腰痛。各项检查都做了包括全身肌电图，肌酸激酶高，诊断为肌炎，重症肌无力，格林巴利症。服用强的松后指标正常，停药就反弹。患者四肢无力，走路费劲，上楼梯要扶着墙走。脸部前胸后背有痤疮。先按经筋病治足跟痛，用五积散发散太阳经。治好之后，重点治四肢无力。试了很多针灸方法，都没有效果。比如观察后背有很多痤疮，我认为是太阳经脉的问题刺风池风府，带针时走路很好，拔针后到明天就不好了，扎睛明穴也是一样。虽然腿无力无效但是后背的痤疮好多了。后来想到治萎独取阳明，开始取足三里历兑，无效。后来想阳明经脉从面下颈部第一个大穴，又是气海的大穴。以一寸针针刺双人迎穴，马上感觉轻松。带针步行非常轻松。治了一个多月，情况稳定。改服汤药，以以益胃汤为主。到年春节前又感觉不好了。再刺人迎依然有效果，但是不能除根。反复考虑，结合症状，他有面部痤疮，口渴，乏力，在热空调环境有头晕打哈欠等症，我认为是痰热横亘胸膈之间，仿指迷茯苓丸的意思，用凉膈散。原来的思路就是不对了，原来一直考虑是虚啊寒啊，完全不对了，是实热。患者现在还吃药，小剂量的凉膈散间或加一点凉血的丹皮之类。回顾这个病例他在年有一个中暑的病史，只是有点难受。年又是在大暑天，在室外训练，体能消耗非常大，又湿又热，体内的湿热和外界的湿热相合，引发了这一系列症状。他的经脉也受损了所以扎针有效，但他的问题的根源还是在脏腑，所以针之不及啊，当然也有可能是我水平太差。但是我是这么想的，大家都知道假如一个人肚子饿了，他吃饭吃菜是填饱肚子最快的办法。那他要是喝奶能不能行，当然也可以，汉代的丞相张苍年老而无齿就靠喝奶活了一百多岁。治病也是这样，各种方法都可以治这个疾病，那哪一种方法最好最直接。《灵枢-九针论》说：形乐志苦，病生于脉。治之以灸刺。形苦志乐，病生于筋，治之以熨引。形乐志乐，病生于肉，治之以针石。形苦志苦，病生于咽渴，治之以甘药。形数惊恐，筋脉不通，病生于不仁，治之以按摩醪药。这个就是很明确的讲了不同的病要有不同的治疗方法。就像是西医不同的科收治不同的疾病，在这一点上中西医殊途同归。我说中西医殊途同归不是用西医来证明中医的正确，而是想说研究的同一个人体在有些点上总归会相互贯通的。具体到用经方治病，对每一个人每一个病，它终归有一个最合适最省力最直接的一个方一个法，医生的作用就是找出这个方这个法，形成规范。经方在这个方面堪为表率。西医分很多科，分科过细有好处也有弊病，所以现在又搞全科医生。中医是相反，很多中医的心里根本就没有分科的概念，不分科有好处但是有一利就有一弊，不分科就会导致一个医生用自己善长的治疗手段一治到底。一张方子治百病的事实遍地都是。而实际上中医是有分科的，《周礼》中就分十三科，到清代还是分科的。相比较于分科，我更加喜欢读《素问.异法方宜论》的那一段话：黄帝问曰：医之治病也，一病而治各不同，皆愈何也？这里的一病的一字，不是一个病一种病，是指所有的病，这个一相当于“大一统”的一。《公羊传.隐公元年》“何言乎王正月？大一统也”《汉书.王吉传》“《春秋》所以大一统者，六合同风，九州共贯也”。后面岐伯举五种治疗的手段，实际是厘定治疗方法的边界。每一类疾病总有它最好的治疗手段。我们怎么来学习，区分，选择和疾病相适应的方法这个是可以研究的。现在的文献资料很多，报道的时候都是说用某某方治疗什么病，用整脊手法治好什么病，用针灸扎哪个穴位治好什么病。很少用中医本源的观点来审视人体。中医的传统在唐宋以降也只是泛泛的分内伤外感很少有人