医院小医生浅谈DAA入路全髋关节置换

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DAA作为目前人工全髋关节置换术中唯一的神经肌肉间隙入路。因为它良好的初始稳定性，理想的患者满意度，在欧美及我们邻国日本在初次全髋置换中所占比越来越高。同时，也因为它的学习曲线较长，而在我国仅1—2%应用率。医院的我们，在病例数有限，器械等的局限下，开展DAA全髋置换术确实更加困难。我选择了部分有代表性的病例传上来，希望大家指正，同时也把个人的一些小的体会和大家谈谈。出于手术习惯、设备、器械的局限等原因，我所展示的病例是采取平卧位、利用现有普通器械完成，不足之处请大家批评指正！

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我的第一例DAA入路全髋置换术，选择的是一例股骨颈骨折的老年女性。患者8岁，左侧股骨颈骨折，BMI:24.7。平卧位，普通器械，微创DAA入路人工全髋关节置换术。

术中在假体植入后，进行了髋关节稳定性的测试。在髋关节各极限活动检测中，假体稳定性理想，可以说微创直接前入路(DAA)，解决了其他入路人工全髋关节置换术早期对患者髋关节活动的限制，最大限度地提高了患者术后生活质量！

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第一例病例的选择让我自信心爆棚，也就为第二例，第三例出现并发症埋下了伏笔。

这例的并发症是大多做DAA入路早期会遇到的--阔筋膜张肌被髋臼拉钩损伤。

第三例出现了另一个并发症，从这里开始我有近两个月没有勇气去尝试DAA入路了，甚至准备放弃。

因为性格使然，内心始终没有放弃DAA入路。两个月时间将自己出现并发症的原因和如何去规避，反复在标本上揣摩。第四例是股骨颈骨折前入路复位空心钉固定后股骨头坏死的男性患者，所以DAA入路是髋关节置换最合理的选择。这例病人的成功完成，对我后面的病例开展，增加了自信心。

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这是一例股骨颈骨折术后股骨头坏死7年患者。从影像资料入院诊断：左股骨头坏死（ficat4期）。入院体查：左下肢外旋短缩畸形，较健侧短缩约2cm，髋关节活动度主动：屈90——伸0度；内旋5——外旋40度；内收20——外展20度。被动：屈——伸0度；内外旋，内收，外展无明显差异。Thomas征（+），4字征（+），左下肢肌力，感觉，血运无异常。因为该患者既往行左侧股骨颈切开复位内固定术，其原手术切口在外侧，所以该例患者就没有采用DAA入路去完成。正是出于不另外增加患者手术疤痕的考虑，让自己在术中很后悔没有选择DAA，既然选择了，再难也得去把它解决。患者既往身体好，从术前平片上似乎觉得患者赘生骨痂在髋臼后缘和股骨大转子后外侧，其实，后外侧和髋臼侧骨痂处理简单，术中患者股骨距区域硬化增生骨堆积，在二次截骨取出股骨头后，在极度外旋位，骨刀仅能去除残留股骨颈部骨赘。而手术室没有弯头咬骨钳，直头咬骨钳无法咬除内后侧骨赘，怎么弄？想要通过外侧切口去咬除内后侧骨赘，那就是将股骨近端要尽量远离髋臼，最好能暴露于切口外。这时候，我做DAA入路的股骨近端松解帮我解了困惑。在将关节囊有效地松解后，总算能够满意地将股骨侧骨赘清除。其他的步骤就是在术前预判的位置，角度，大小，深度去安放假体了，术后复查x—ray，其术后臀中肌力臂，臼杯的外展角，前倾角，以及术前短缩2cm的患肢，术后也基本恢复等长。术毕测试患者关节稳定性活动度很满意。这例患者虽然最后结局是满意的，但是。回过头仔细想想，是否采用DAA入路去做，手术是否相对于外侧原切口会更加容易？

余下的几例是挑战自我的病例。

很庆幸，效果比较满意。

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下面这例是一例BMI：6的股骨头坏死女性。肥胖不是拒绝微创的理由！医院的宣传让她知道微创关节置换，所以首先问我可不可以给她微创关节置换，得到我肯定答复后才选择住院。

原来对于过度肥胖患者来施行DAA入路全髋置换术，是让我望而却步的。但是今天这里BMI：2的患者，却可以一小时完成假体安装，我自己都没有想到。所以，任何事只有自己实践了，才能做出最终的也是最正确的答案。

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下面这例是一例髋关节强直数十年男性患者。这是我第一例用DAA入路完成复杂初次髋关节置换手术，过程虽然顺利，术前自己很忐忑。

老年男性患者，BMI：22.6，术前右侧下肢长度：84CM，左侧下肢长度：82CM。术后双侧下肢肢体长度：84CM，外展角均为：41.07度。今天手术切口较以前所做的DAA切口短缩约2CM（原＞10CM），但是2CM的长度缩短手术操作难度增加不小。切口缩短了，但是对于术野显露，肌肉保护做得更满意了。为自己的努力感到欣慰。假体放置完毕后，对假体进行测试。在极度屈髋屈膝，极度内外旋位假体稳定性杠杠的，手术耗时80分钟。手术时长，手术切口的缩短，对于自己是进步，对于控制患者术中出血，术后康复得到更好。这一例患者术中三次截骨才取出部分坏死股骨头，另部分股骨头和髋臼后壁融合，骨刀开路使股骨头与髋臼后壁分离取出剩余股骨头。今天取股骨头处理髋臼难度远远大于股骨近端松解。

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中间两个陷阱1.髋臼前缘增生骨赘把前方股骨头部分包裹，大转子骨赘填满截骨线不能确定，如果二次截骨，容易被赘生的前方髋臼误导从而干掉大转子。2.大转子顶点距离髂前上棘很近，且关节囊增生挛缩，如果想按常规DAA顺序处理，很可能完成髋臼后壁或者大转子骨折（老年女性，骨质疏松厉害）。我选择磨臼前测底松解股骨近端，让磨臼空间增大（理想的术野决定了手术的成败，一点没错）。另外术中假体臼安放后，为了安全起见透视了两次，虽然放置理想，但是透视可以让我今天安心地睡一觉了。

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这例是42岁的DDH（化脓性髋关节炎所致）女性患者，既往有小儿麻痹后遗症，合并脊柱侧弯。

下面这例从术前影像资料示:右侧股骨头坏死；右侧髋臼内侧壁、臼顶囊性变；右侧髋臼底骨溶解缺损（PaproskyIIc型）。

总结

常见的全髋关节置换入路常用是直接前方入路（DAA、Bikini）；前外侧入路（Watson-Jones）；直接外侧入路（Harding）;后外侧入路（More）。很多人认为其他入路同样可以做到微创、初始稳定性好，没必要去尝试DAA。但是，我认为掌握DAA入路不仅仅是微创，而是在其他入路有诸多限制情况下，也能作为一种手段来解决难题。

在我国大概仅有%左右医生掌握DAA入路，而且大多是医院。医院，没有足够的病源让你在上百例手术病例经验累及，来平稳度过学习曲线。我个人的体会是：首先，选择自己习惯的体位，改变熟悉体位，你改变脑子里早已构建好了的对假体角度的判断，这会出现假体安装角度偏差，从而会左右你对DAA入路的那份执着；其次，没有足够的病例来度过学习曲线怎么办？我原来是做平卧位Harding入路，那么我在出现第二例并发症开始，我暂时放弃DAA入路，而是刻意地在Harding入路中去松解上方，后内侧关节囊，让自己慢慢找到关节囊松解的感觉，增强自信心；最后，要扛住来自各方面质疑的声音，成长的过程都是痛苦的。不要介意病源不够，不要考虑器械的不理想。有了目标，梦想不会遥远！

作者简介

赵家殳，骨科副主任医师，从事骨科专业工作20年，多医院进修培训。关节方面：平卧位普通器械DAA入路人工全髋关节置换术；以及复杂初次髋关节置换、翻修；肩、膝置换。创伤方面：闭合复位髓内钉治疗四肢长骨骨折；mipo置板治疗四肢骨折；熟练采用前后经典入路治疗骨盆髋臼骨折。

投稿邮箱：gujinzw

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