骨关节炎简介

疾病定义

骨关节炎（osteoarthritis,OA）是一种以关节软骨损害为主，并累及整个关节组织的最常见的关节疾病，最终发生关节软骨退变、纤维化、断裂、缺损及整个关节面的损害。

表现为关节疼痛、僵硬、肥大及活动受限，好发于膝、髋、颈椎和腰椎等负重关节及远端指间关节、近端指间关节、第一腕掌关节和第一跖趾关节。本病好发于中老年人，是老年人致残的主要原因。

流行病学

来自中国健康与养老追踪调查数据库（CHARLS）的研究结果显示，我国有症状的膝关节骨关节炎的患病率为8.1％，女性高于男性，呈现明显的地域差异，即西南地区（13.7％）和西北地区（10.8％）较高，华北地区（5.％）和东部沿海地区（5.5％）相对较低。

有症状的髋关节骨关节炎的患病率为1.1％（男性）和0.9％（女性）。随着我国人口老龄化的进展，骨关节炎的发病率还有逐渐上升的趋势。骨关节炎好发于中老年人群，65岁以上的人群50％以上都患有此病。

疾病类型

原发性骨关节炎

原发性骨关节炎的病因尚不完全清楚，表现为缓慢渐进的病理过程。其病因并非单一因素所致，而是多种因素共同作用的结果，一般认为其与遗传、年龄、肥胖、损伤有一定的联系，该类型多见于50岁以上的中老年人。

继发性骨关节炎

继发性骨关节炎多是在原有病变基础上发生的骨关节炎病变，如感染、创伤、关节不稳、代谢性疾病、先天性关节畸形等，该类型可发生于青壮年人。

病因

骨关节炎病因和发病机制尚不明确，其发生与患者年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素等有关，是由多种因素共同作用的结果。

基本病因

原发性骨关节炎

病因尚不完全清楚，在已知的多个致病因素中，高龄和超重是已明确的两个主要致病因素。一般认为是由全身或局部的综合因素所致，如软骨营养、代谢失常、应力不平衡、累积的微小创伤或关节负荷过重等。

继发性骨关节炎

一般是在原发疾病基础上发生的继发性改变，常见原发病因包括：先天性关节畸形、关节面不平整、损伤、机械磨损、代谢性疾病、关节不稳定、感染等。

诱发因素

当出现天气变化、受凉、劳累时，常会引起关节酸胀不适，诱发关节疼痛。

当关节受到外伤或活动量大时，关节疼痛及活动障碍症状会加重。

症状

骨关节炎病程长而缓慢。

疾病早期：会在受凉、劳累或轻微外伤后出现关节酸胀痛，症状轻微，常不会引起患者注意；

疾病中期：会出现典型疼痛症状，静止或晨起体位变动时出现关节僵硬、疼痛，常伴有跛行，活动后疼痛逐步减轻，但活动过多后疼痛再度发生，需要休息；

疾病晚期：常出现持续性疼痛或休息痛，伴有明显关节肿胀、畸形及关节僵硬。

典型症状

关节疼痛及压痛

早期患者常出现轻度或中度间断性隐痛，休息后好转，活动后加重，疼痛常与天气变化有关，寒冷、潮湿可加重疼痛。

晚期可出现持续性关节疼痛或休息痛，关节局部有压痛，在伴有关节肿胀时尤其明显。

关节活动受限

在早晨起床时关节僵硬、活动度下降，称之为“晨僵”，活动后可缓解。

关节僵硬在气压降低或空气湿度增加时加重，持续时间一般较短，常为几分钟至十几分钟，很少超过半小时。患者在疾病中期可出现关节绞锁，晚期关节活动受限加重，最终导致残疾。

关节肿大或畸形

关节发红，手部关节肿大变形明显，常发生于靠近指尖的关节（称作Heberden结节）或手指中段的关节（称作Bouchard结节）。

部分膝关节会因骨质增生或关节积液也会出现关节肿大，软骨和软骨下骨磨损造成关节内翻或外翻畸形，形成“O形腿”或“X形腿”。

骨摩擦感（音）

关节软骨有减少关节摩擦力的功能。当关节软骨破坏、关节面不平整时，关节活动会出现关节摩擦的感觉或嘎吱作响，称之为骨摩擦感（音）。

关节无力、活动障碍

晚期患者会出现持续关节疼痛、活动度下降、肌肉萎缩从而引起关节无力。患者行走时常会感到腿软、关节不能完全伸直或活动障碍。

肌肉萎缩

肌肉萎缩常见于膝关节骨关节炎，关节疼痛和活动能力下降可以导致受累关节周围肌肉萎缩，关节无力。

伴随症状

除了常见的关节相关症状，患者有时还会出现其他伴随症状。

当骨关节炎累及脊柱时，可出现后背痛。

当增生骨质压迫神经，会产生肢体麻木、感觉异常、疼痛和肢体无力等症状。

就医

当患者反复出现关节（主要为膝关节、髋关节、指间关节）红、肿、热、医院就诊。需要注意的是：出现上诉症状可能并非由骨关节炎引起，也可能由其他病因（如感染、痛风等）导致。

医师将根据患者的病史、症状、体征、X线表现及实验室检查做出临床诊断，具体标准可参照下表。

就诊科室对于存在关节疼痛、僵硬的患者，最常就诊的科室是骨科。医院设置了中医伤科、康复理疗科，对于保守治疗患者，也可以选择此类科室就诊。相关检查实验室检查血液检查关节液检查影像学检查X线检查X线检查为骨关节炎诊断的“金标准”，为首选影像学检查。在X线片上骨关节炎的三个典型表现为：受累关节间隙变窄；软骨下骨硬化及（或）发生囊性变化；关节边缘骨质增生。CT检查CT检查多用于与其他疾病鉴别，其影像学结果与X线类似，表现为病变关节间隙变窄，受累关节软骨下骨质硬化、囊变，关节边缘骨赘形成。MRI检查MRI检查可以观察关节软骨、关节内及周围软组织的病变情况，对早期骨关节炎诊断有一定价值。早期骨关节炎表现为关节软骨厚度变薄或缺损、软骨下骨骨髓水肿、半月板损伤及变性、关节积液和关节周围囊肿等。关节镜检查关节镜检查是直观了解关节内损伤的检查方法，可观察到软骨不同程度的损害，滑膜的炎症、增生情况，并能在关节镜下取组织标本进行病理学检查，是进行鉴别诊断的重要依据。关节镜检查是微创检查，但具有损伤性，且费用较高。故一般不作为单纯检查，多同时结合镜下治疗。鉴别诊断骨关节炎需与其他类型关节炎进行鉴别。一般根据患者症状、体征及影像学检查进行鉴别诊断。特殊情况下，医生可能会对病变关节进行穿刺，通过对关节液进行分析，可鉴别骨关节炎与其他关节疾病（如感染、痛风等）。感染性关节炎感染性关节炎的主要症状为关节红、肿、热、痛，关节压痛明显，活动受限。多数患者起病急骤，有畏寒、发热、乏力、纳差等全身中毒症状。多数化脓性关节炎患者为血源性传播，能找到原发感染病灶，如肺炎、尿道炎、输卵管炎、痈等。急性风湿热（风湿性关节炎）急性风湿热发病急，全身症状重，持续时间短。关节表面皮肤呈红热，常有关节游走性疼痛，无关节活动障碍。多伴发心脏病变，发作期后关节可恢复正常，X线检查无变化。类风湿关节炎类风湿关节炎多发生在20～50岁，关节肿痛反复急性发作，晨僵明显，持续时间长，全身症状较轻。受累关节多对称或多发，不侵犯远端指间关节。关节早期肿胀呈梭形，晚期功能障碍及强直畸形。X线检查：局部或全身骨质疏松，关节面吸收，骨性愈合，强直畸形。实验室检查：血沉快，类风湿因子阳性。强直性脊柱炎多发于15～30岁男性青壮年。发病缓慢，间歇疼痛，多关节受累，中柱关节受累明显，晨僵明显。脊柱活动受限，关节畸形。X线检查：骶髂关节间隙狭窄、模糊，脊柱韧带钙化，呈竹节状改变。实验室检查：血沉快或正常，HLA-B27为阳性。类风湿因子检查多为阴性。治疗骨关节炎的治疗目的是缓解疼痛，延缓疾病进展，矫正畸形，改善或恢复关节功能，提高患者生活质量。治疗原则是根据患者病情进行梯度化、个性化治疗。急性期治疗急性期治疗的主要目的是止痛、消肿和改善关节功能。可用拐杖或手杖辅助活动，减少关节的负重，同时应避免过度的大幅度活动。消炎镇痛药物是骨关节炎患者缓解疼痛、改善关节功能的常用药物，可在医生指导下使用。梯度治疗医生根据患者年龄、性别、体重、自身危险因素、病变部位及程度进行梯度治疗。底层治疗底层为基础治疗，包括进行患者教育、运动治疗、物理治疗、行动辅助治疗，适用于所有骨关节炎患者。早期患者，依据患者的需求和一般情况，可选择适宜的基础治疗方案。第二层治疗患者病情加重，进入第二层治疗，包括消炎镇痛药物治疗、关节腔注射药物治疗、缓解症状的药物、中成药治疗等。在考虑患者的发病部位及自身危险因素的基础上，选择正确的用药途径及药物种类。第三层治疗病情进一步加重。在基础治疗和药物治疗无效的前提下进行手术治疗，包括关节镜手术、软骨修复手术、力线校正手术等。治疗方案需依据患者病变部位、病变程度、一般情况以及自身意愿综合考虑。第四层治疗骨关节炎进展到晚期、患者病情严重、修复性治疗无效时，需要进行关节重建手术治疗，包括关节置换术、截骨术等。手术重建治疗是终末期骨关节炎治疗的有效方案，可有效缓解关节疼痛、恢复关节活动功能。药物治疗患者可在医生指导下使用以下药物进行治疗。非甾体类抗炎药物非甾体类抗炎药（NSAIDs）是骨关节炎患者缓解疼痛、改善关节功能最常用的药物，包括局部外用药物和全身应用药物。局部外用药物在使用口服药物前，建议先选择局部外用药物，尤其是老年人，可使用各种NSAIDs类药物的凝胶贴膏、乳胶剂、膏剂、贴剂等。局部外用药物可迅速、有效缓解关节的轻、中度疼痛，其胃肠道不良反应轻微，但需注意局部皮肤不良反应的发生。全身应用药物用药前应进行胃肠道、心血管等危险因素评估，做到个体化给药，尽量使用最低剂量。如需长期用药，则用药三个月后需要进行相关检查。镇痛药物对NSAID类药物治疗无效或不耐受者，可使用阿片类镇痛剂、对乙酰氨基酚与阿片类药物的复方制剂等，但需注意，阿片类药物的不良反应和成瘾性发生率相对较高，需在医生指导下谨慎使用。关节腔注射药物需要进行关节腔穿刺注入药物，常用注射药物包括糖皮质激素、玻璃酸钠、医用几丁糖等。糖皮质激素：主要为消炎作用，但对软骨代谢有影响，不宜长期使用。玻璃酸钠等粘弹性物质：注入关节具有润滑、抗感染、软骨修复等功能，可有效缓解疼痛，改善关节功能。关节腔注射是有创治疗，可能会增加关节感染的风险，需由医生评估后进行。手术治疗在基础治疗及药物治疗效果不佳或病情恶化情况下，可以考虑手术治疗。关节镜清理术关节镜兼具诊断和治疗的作用，适合伴有关节内游离体或半月板损伤等症状的患者，通过关节镜游离体清理、半月板成形等，能减轻部分早、中期患者的症状。对于伴有机械症状但关节间隙狭窄较明显的患者，单纯行关节镜手术治疗效果差。截骨术截骨术多用于膝关节骨关节炎早中期患者，通过改变下肢力线来改变关节面的接触面受力情况，能最大限度地保留人体自身关节，尤其是青中年活动量大、膝关节力线不佳的病变人群。关节融合术实施关节融合术的目的是解决关节疼痛，但会造成关节功能障碍，现已不作为膝、髋等大关节骨关节炎的常规治疗手段。但对于严重的踝关节、趾或指间关节骨关节炎患者，关节融合术有较好的效果。人工关节置换术对于终末期骨关节炎患者可采用人工关节置换术，该方法可以消除关节疼痛，同时改善关节功能，是一种成熟且有效的治疗方法，逐渐为医患广泛接受。其他治疗物理治疗物理治疗的常用方法包括：水疗、冷疗、热疗、经皮神经电刺激、按摩、针灸等。主要是通过促进局部血液循环、减轻炎症反应，达到减轻关节疼痛、提高患者满意度的目的。行动辅助通过减少关节负重来减轻疼痛、减少关节磨损。患者需在医生指导下选择合适的行动辅助器械，如手杖、拐杖、助行器、关节支具等辅助运动，也可选择平底、厚实、柔软、宽松的鞋具辅助行走。但对改变负重力线的辅助工具，如外侧楔形鞋垫尚存在争议，应谨慎选用。前沿治疗病变关节腔内注射生长因子和富血小板血浆为骨关节炎治疗新方法。富血小板血浆可改善局部炎症反应，并可参与关节内组织修复及再生，但目前对于其作用机制及长期疗效尚需进一步研究。预后骨关节炎为逐渐进展的慢性疾病。规范治疗可以缓解病情的发展，减轻症状并保持良好的关节功能。终末期患者需要手术治疗，术后大多数骨关节炎患者可恢复日常工作生活。并发症当骨关节炎未得到有效治疗，病情逐渐进展，关节破坏严重、活动受限导致肌肉萎缩，最后出现关节疼痛、畸形，严重影响日常生活。部分骨关节炎患者由于骨质增生压迫神经，会产生肢体麻木、感觉异常、无力等症状。日常除药物治疗以及手术治疗外，患者的日常生活管理尤为重要，包括改变生活、工作方式、运动治疗和关节功能训练等。对于早期患者进行有效日常生活管理可明显减轻疼痛症状、维持关节功能，延缓病情进展。家庭护理患者出现骨关节炎症状时，应控制活动量，可用拐杖或手杖辅助活动，减少关节的负重，同时应避免过度的大幅度活动。在家中可外用或口服使用消炎镇痛药物，能迅速减轻或控制症状。应注意消炎止痛类药物具有胃肠道不良反应，不宜长期服用。日常生活管理生活指导健康饮食：改变不良的饮食时间及饮食习惯，多食用新鲜蔬菜和水果，注意补钙，预防骨质疏松。减肥：超重会增加关节负担，应保持标准身体体重。避免过度或不恰当的运动导致的关节损伤：比如长途奔走、爬山、上下高层楼梯以及长期不良体位姿势（长期站立、蹲位）。保护关节：骨关节炎发作期戴护膝、弹性套，穿合适大小型号运动鞋，避免穿高跟鞋。急性期可使用手杖、助行器辅助活动，减少关节负担。运动治疗在医师指导下进行康复运动，包括低强度的有氧运动和关节周围肌肉力量锻炼（如骑自行车、游泳、散步等）。关节功能锻炼关节功能锻炼指对关节在非负重情况下进行牵拉、屈伸活动，以保持病变关节的活动度。日常病情监测定期复诊，遵从医嘱进行运动治疗及关节功能锻炼。患者可以记录关节疼痛程度及活动范围，评估病情进展情况，然后咨询医师，根据病情调整基础治疗、药物治疗方案，必要时行手术治疗。特殊注意事项由于骨关节炎为逐渐进展的疾病，发现有骨关节炎症状应尽早就医。绝大多数骨关节炎规范化治疗的预后良好，不必抱太大思想负担。预防保持良好的生活方式及功能锻炼有助于骨关节炎的预防和治疗。

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