史载祥教授应用桂芍知母汤治疗顽痹经验举隅

桂芍知母汤出自《金匮要略卷上：中风历节病脉证并治第五》，史老师临床常用本方治疗各种痹症表现为关节肢体肿痛痛、活动困难者，根据感受邪气种类、受邪部位、寒热、兼证之不同，加减用药，每每取得良效，现试举数例如下。

案一强直性脊柱炎

苑**，男，44岁，年4月17日初诊。患者自年起骶髂关节疼痛，并逐渐加重。年在医院就诊，髋关节x片提示：骶髂关节间隙变窄、融合。HBL-B27（+），诊断为强直性脊柱炎，曾注射激素、口服甲氨蝶呤片，效果不理想，已停用。每于受凉、劳累后疼痛加重，持续数日至十余日方逐渐减轻，但平时仍有腰骶部隐痛、转侧不利。近三日疼痛加重，背部、腰骶部疼痛，僵硬，夜间痛剧，翻身困难，影响睡眠。舌暗苔薄，脉沉细滑。予桂芍知母汤加味：

桂枝10g,知母15g,赤芍20g,麻黄4g,

防风15,防己15g，炙甘草10g，川牛膝15g，

苍术30g，茯苓30g,巴戟天30g，生地20g,

细辛3g，青风藤15g，海风藤15g，穿山龙60g，

山甲珠10g，14剂，水煎服。

二诊年5月8日，诉服上方第一剂，次日即感疼痛有所减轻（原需持续数日至十余日）。现服完十四剂，疼痛明显减轻，僵硬感亦减，夜间翻身活动轻度受限，长时间站立或受凉后疼痛加重。上方加生黄芪、三棱、莪术、山萸肉益气活血。

三诊年6月23日，疼痛已十去其六，晨僵消失，夜间疼痛减轻，可安睡。询其十余年前有腰部外伤史，且常睡卧地板，有受凉史。在前方基础上细辛加量至6g，并加水蛭、补骨脂、鹿角胶补肾温阳活血，继服巩固。

按：本案患者强直性脊柱炎诊断明确，目前病因尚不明确，可能与基因、感染、免疫等因素有关，西医治疗主要是应用激素和免疫抑制剂，但该患者使用后效果并不理想，症状持续存在，且每于劳累、受凉后加重，严重影响生活质量。询其曾有腰部外伤史及反复受凉史，既有风寒湿邪伏于经脉筋骨，又有瘀血留著。结合现代病因辨识及舌脉分析，患者还存在脾肾两虚症候，故予桂芍知母汤通阳行痹，祛风逐湿，防己、苍术、细辛祛风除湿，茯苓、巴戟天、生地、山萸肉、补骨脂、鹿角胶健脾补肾、壮督除痹，穿山龙、青海风藤、山甲珠通络止痛。标本兼顾，驱邪兼以扶正，故能迅速改善症状。

案二风湿性多肌痛

宋**，女，60岁，年6月12日初诊。患者5年前冬季擦窗汗出受凉后，次日感双腿疼痛，屈伸困难，周身乏力，曾在外院诊断为“风湿性多肌痛”，予口服激素治疗，症状有所减轻。5年来口服强的松龙5mg/日维持并间断服用中药治疗，仍感乏力明显，以双下肢突出，并感疼痛、发凉、腿沉。无关节红肿变形。医院肌活检报告：选择性Ⅱ型肌纤维萎缩。类风湿因子（-），抗链“O”（-），血沉37mm/h。舌暗苔薄中抽，脉弦紧。辨为寒湿痹症，予桂芍知母汤加减：桂枝15g,知母20g,赤芍30g,麻黄6g,防风10,防己10g，炙甘草10g，干姜15g，苍术30g，附子10g，细辛6g，丹参30g，乳香4g，没药4g，当归15g，生石膏60g，怀牛膝15g。7剂，水煎服。

二诊6月26日。患者诉乏力显减，原仅能行走三、四百米即走不动，现可步行一千二百米左右。药后出汗增加，活动后双腿出凉汗，双下肢仍有发冷、沉重感。上方加生黄芪、桑枝、马钱子益气活血通络止痛。

按：患者5年前汗出当风，感受风寒湿邪，痹阻经络气血运行发为本病。患者体质偏弱，乏力畏寒明显，故桂芍知母汤中温热性药物均加大比例，以加强温阳散寒之力，佐以知母、石膏滋阴除郁热，合活络效灵丹加强活血通络。此外，给予马钱子粉0.6克/日冲服。马钱子苦寒，有毒，含有生物碱，主要为番木鳖碱（士的宁）及马钱子碱，有通络止痛、消肿散结之功。主治风湿顽痹、麻木瘫痪、痈疽肿痛、跌打损伤等。《医学衷中参西录》中说马钱子“开通经络，透达关节之功远胜于它药”。患者病程日久，症状较重，肢体无力、冷痛，故在原方基础上加马钱子以通络止痛、蠲除顽痹。

案三类风湿性关节炎

孟**，女，60岁，年3月17日。患者类风湿病史十余年，现周身关节疼痛，每于阴雨天气加重。晨僵显，晨起手指关节僵硬活动不利持续约一小时。夜间疼痛剧烈，影响睡眠。双手指节及髋关节微肿，皮温略高。舌质淡暗，苔薄白，脉沉细。给予桂芍知母汤加减：桂枝10g,知母15g,赤芍15g,麻黄4g,防风15,防己15g，炙甘草10g，干姜10g，苍术15g，附子10g，生石膏60g，杜仲15g，丹参30g，当归20g，14剂水煎服。

二诊3月31日，诉晨僵明显减轻，从1小时减至20分钟左右，疼痛稍减，夜寐疼痛仍然。上方当归加量至30g，加乳香没药各6g,青海风藤各15g加强活血通络止痛。

此后以上方微做出入服至6月16日复诊，患者关节疼痛、晨僵基本缓解，唯天气变化时感关节隐痛。嘱继服前方巩固。

按：患者类风湿病史二十余年，关节肿胀、僵硬活动不利，属痹症，中医认为本病为风寒湿邪乘虚入侵关节筋肉经络而致，日久经脉气血瘀滞，疼痛明显、关节肿胀活动不利。故给予桂芍知母汤祛风除湿，通阳行痹，就诊时仍有关节肿胀微热，提示伏邪日久有化热趋势，故加生石膏清热育阴，病程日久，经脉瘀滞不通，疼痛明显，故又合用活络效灵丹加强活血通络止痛。

案四肩关节周围炎

杨**，男，72岁，年11月5日初诊，主诉周身疼痛10余年，加重一月余。患者年轻时长期从事野外工作，感受风寒湿邪，十余年来感周身肌肉疼痛，尤以双上肢为著，双手关节僵硬，屈伸不利，活动受限，左肩疼痛尤剧，手臂上举不能。夜间疼痛影响睡眠。曾自行艾灸，皮肤出水疱，疱破出水后疼痛可略减。舌紫暗，质胖大，可见齿痕，苔白腻，脉弦滑。予桂芍知母汤加味：桂枝10g,知母15g,白芍90g,麻黄4g,附子10g,防风10g,干姜10g,当归90g,秦艽15g,苍术30g,生石膏60g,细辛3g,姜黄10g。十四剂，水煎服。

12月10日复诊，周身疼痛十去其五，晨僵减轻，手指可自然握拳。在原方基础上随症微做加减出入，续服三个月，至年3月18日复诊，诉身体疼痛、上肢疼痛已缓解，手指晨僵明显减轻，活动改善，上臂可上举过头。嘱原方再进14剂后可停药。随访至今，身体。肩关节疼痛未再反复。

按：患者年轻时长期野外工作，感受风寒湿邪，当时气血充盛，未致发病，然病邪留伏体内，随年岁增长，正气衰退，气血渐行不畅，寒湿伏邪留滞经络，则加剧气血凝滞，疼痛日显。其自行艾灸后出水疱、出后痛减亦是寒湿之邪留著体内的一个佐证。因病邪日久，脉络瘀阻症状较重，尤以上肢疼痛、活动不利为重，故以桂芍知母汤为主方，合傅青主男女科中所载肩臂痛方，加补肾活血通络之品，服药四个月，化解十年顽痹。

案五膝关节退行性病变

患者郑*，女，65岁，年7月15日初诊。患者诉右膝关节疼痛一年，一周前吹空调后疼痛加重，关节屈伸不利，行走及受凉后加重。因受邀外出，但顷疼痛步履维艰恐难以成行。查体见右膝关节微肿，皮温略高，不红，活动尚可。舌质暗、胖，齿痕，苔薄白，脉沉细短。膝关节X线片提示：双膝关节骨质增生、退行性变。给予桂芍知母汤加味：丹参30g，当归15g，乳香4g，没药4g，炙甘草10g，桂枝10g，赤芍30g，知母10g，苍术15g，麻黄4g，炮姜10g，防风10g，防己10g，黑附片10g，生石膏80g，怀牛膝15g，穿山龙40g，十五剂，水煎服。

二诊年8月5日：诉膝关节疼痛较前明显好转。药后无胃部不适。舌苔薄，质暗，脉细弦。因准备外出旅行，处方粉剂：全蝎18g，蜈蚣6条，穿山甲18g，桃仁10g，红花10g，川楝子12g，炙甘草9g，川牛膝18g。上药共研末，分为12份，每服一份，日二次。

年8月19日：旅行已返京，告知膝痛基本缓解，外出时可参加一般活动，跟随团体行走，未引起疼痛加重。

按：患者因骨质增生疼痛临床常见，近期出现关节疼痛明显，加重始于受凉之后，。但观其疼痛急、关节肿胀、皮肤微温、屈伸不利，应是骨病基础上又感受寒湿之邪，导致了气血痹阻、郁而化热之变症，故治当先治标，先予以活络效灵丹配合桂芍知母汤，既去除陈伏于经络关节的寒湿之邪，加石膏清郁热散邪，又治以活血散瘀通络，故迅速起效、缓解疼痛。十五剂后，疼痛显减，伏邪已除，为外出方便改服粉剂，并重用虫类药物，配合活血之品以条畅气血、通络止痛、巩固疗效。

综上，史老师治疗肢体关节疼痛的疾病每喜用桂芍知母汤，本方立意攻补兼施、寒热并用，适用于感受风寒湿邪，正虚邪实，伏邪有化热趋势者，为寒热交错、虚实夹杂证，方中既有麻黄、桂枝、附子等温热药物，又有知母等凉药；既用防风、麻黄等祛风散寒以祛邪，又用芍药、甘草和营以利气血。临床可根据患者的虚实寒热情况加减化裁。如：

1、对于寒热交错证，如类风湿活动期见关节红肿发热者，加生石膏育阴清热。

2、本方活血之力不足，对于顽痹、血瘀证明显者，需加强活血化瘀，可合用活络效灵丹。

3、顽痹病程日久，多属虚实夹杂证，伴肝肾不足证表现。肝主筋，肾主骨生髓，肝肾不足则肢体关节疼痛甚至变形，治宜从调补肝肾培本入手。桂芍知母汤中缺乏补肝肾药物，故可加巴戟天、补骨脂、鹿角胶等益肾壮骨强督。

4、对于久病顽痹，可用马钱子通络止痛除痹。但此药有毒性，量不宜过大，内服一般从小剂量开始，逐渐加量，一般0.3-0.6克为宜，并需观察有无毒副反应。

5、病久气虚，可加生黄芪，此为取《妇人大全良方》中三痹汤之意，用治肝肾气血不足，风寒湿痹之虚实夹杂者，在补肾散寒，祛风除湿基础上加强补气活血、扶正培本。

6、病久入络，顽痹难除，可加虫类药物如蜈蚣、全蝎、水蛭等虫类药物搜风剔络、解毒止痛，常可获良效。

（贺琳整理）

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