恶性气道狭窄支气管镜诊疗专家共识精华

恶性中心气道狭窄包括：气管、隆突、左右主支气管及中间段支气管因原发或转移的恶性肿瘤引起的气道狭窄。

原发性气道肿瘤依次为鳞癌、腺样囊性癌、类癌、黏液表皮样癌及腺癌。

恶性气道狭窄严重程度的分级通常依据管径的狭窄程度(％)进行分级，管径的狭窄程度=狭窄管径／正常管径×％。注意，不是用支气管的横断面积！良性用面积。

一般情况下，当肿瘤堵塞或压迫引起气管狭窄程度50％时，患者会出现明显的呼吸困难。

正常情况下，气道、左、右主支气管的平均直径分别为12—18mm、8—14mm及10—16mm，

当气管直径8mm时，患者就会出现劳力性呼吸困难，当气管直径5mm时，则会出现静息性呼吸困难。

左、右主支气管或中间段支气管部分狭窄，甚至完全堵塞，但由于另一侧肺的代偿作用，患者呼吸困难严重程度表现不一。

喘鸣常指示病灶已累及气管或喉部水平，而哮鸣音则提示可能为局部或隆突远端的气道阻塞。

一般认为，I区最常见的肿瘤是鳞癌和甲状腺癌，Ⅱ、Ⅲ区主要是鳞癌、腺样囊性癌和食管癌，Ⅳ、V区是鳞癌和腺样囊性癌，Ⅵ区是鳞癌和黏液表皮样癌，Ⅶ区是鳞癌、食管癌、腺样囊性癌和黏液表皮样癌，而Ⅷ区是腺癌、食管癌和黏液表皮样癌。

诊断

胸片价值有限。

胸部CT：重要方法，可以重建三维立体图像，建立虚拟气管、支气管图像，并可进行3D打印。但其对于发现较轻的气道狭窄的能力有限，与支气管检查相比常会低估气道狭窄的长度。

MRI：对支气管外压性狭窄的判断更为准确。

支气管镜检查是诊断恶性中心气道狭窄的金标准。

肺功能：由于肺活量测定可诱发呼吸衰竭，对于严重气道狭窄患者可不测定。

血气分析：即使为严重的气道狭窄，患者表现为极度呼吸困难，但血气分析，尤其是PaO2可能正常。

治疗方法

1．传统的外科治疗方法：袖状切除、支气管切除并行气道重建是外科切除气管癌的主要方法。对于因其他肿瘤如甲状腺癌、胸腺恶性肿瘤、纵隔恶性肿瘤等压迫气管引起的气道狭窄应以外科手术切除原发肿瘤。大部分恶性气道狭窄外科手术是无法解决的，因为很多病人不能耐受手术，或病变区域太大(超过两个区)、管壁全层侵犯及混合性狭窄、转移癌等不适合手术。

2．介入治疗

对于不能外科手术或者拒绝手术的原发恶性肿瘤或转移恶性肿瘤导致的中心气道狭窄患者可选择介入手术。如果病变远端支气管和肺组织功能丧失且预计气道开放后仍无法恢复，应该放弃介入治疗。比如，左主支气管狭窄，左肺不张时间长了，已经是毁损肺了，千方百计把左主支气管整通畅，是没有意义的，因为左主支气管就算是通畅了，左肺照样没有功能。

单次手术：较小病变，或带蒂的较大病变均可一次切除干净并处理残端；

分次手术：如病变较大，与周围组织分界不清，出血量较大者宜分次进行，从表及里分层处理，待坏死组织脱落，正常组织暴露或病变分解清晰后，再进行后续治疗。

硬镜还是软镜：

①根据病情和医生的经验选择。

②硬镜：病变大，短时间内不能移除病灶，或随时可能大咯血或窒息，或患者无法耐受长时间操作者。因为气道内某些异物及断裂的金属支架等造成的气道狭窄必须用硬质镜才能处理。

③软硬兼施：对于气道远端和角落的病变，可采取软、硬质支气管镜相结合，让软镜通过硬质镜通道进行操作。

治疗方法

(1)消融技术：热消融包括微波、激光、高频电刀(电烧或电切)和APC。冷消融是指通过冻融或冻切的方式使组织破坏、坏死或经冻切方式祛除肿瘤病灶的目的。

(2)机械性切除术：通过硬质镜、光镜的前端直接切除肿瘤或部分肿瘤，或通过硬质镜下较大的活检钳直接钳取肿瘤。

(3)气道扩张技术：包括高压球囊扩张、硬质支气管镜体的机械扩张和支架置入。

高压球囊扩张术：对于部分恶性气道狭窄的患者，尤其是外压和管壁软骨受损的患者可以使用。各种型号的血管、食道球囊也可运用于气道。扩张时间：30～60秒，反复进行。扩张气管时，患者在整个球囊充盈期间处于窒息状态，需在全麻下进行。

硬质支气管镜：当硬质镜通过阻塞部位后，留置数分钟以便充分扩张。操作时必须保持在同一层面，防止镜身偏离方向导致气道穿孔。

支架置入术：当高压球囊扩张、硬质镜扩张及腔内病灶清理后仍达不到气道通畅作用时，可考虑放置支架。如何选择最合适的支架需考虑术者的经验、所需费用、病灶的结构以及患者病情。对于恶性气道狭窄患者最好选用合适的金属支架，因为硅酮支架（是一种塑料）较柔软，支撑力度不足，容易移位，曲线形的病灶不适合放置，因为有可能会突人气道中央扩张不良而引起阻塞。我觉得意思就是，本来气道狭窄80%，硅酮支架撑不住，硅酮支架被压扁，然后气道狭窄99%。

下面这个表，很经典，十分简明扼要，言简意赅。

方法选择

①对于累及气道的单纯性腔内型肿瘤，内镜下采用热、冷消融术清除或用硬质镜尖端直接切除即可，见图4～6；

②如果为混合性狭窄，内镜下可应用冷热消融术清除部分管腔内病灶，然后置入支架，最好用金属支架，如果支架扩张效果不好，可用球囊扩张支架，见图7～11；

③如果为单纯性外压性狭窄，可直接置入支架，如重度狭窄可行支气管镜下球囊扩张术，术后再置人支架，见图12～13；

④如果外压性狭窄伴气管壁侵犯，可置入带膜支架，不仅可阻止肿瘤再生，而且可对抗肿块的压迫效应，见图14～15。

麻醉

全身麻醉：

①气管、隆突、左右主支气管严重狭窄、一侧支气管狭窄而对侧肺脏切除或肺功能明显障碍或肺不张等严重呼吸困难的患者；

②患者全身一般隋况差，心肺功能不全，手术风险大；

③气道内出血或病变血供丰富，治疗中可能出现大出血的患者；

④病变大、需要长时间手术、局麻下患者难以耐受或不能完成手术者；

⑤患者心里恐慌不能接受局麻手术者。

病灶距离声门较远(7cm)：气管插管。

病灶距离声门较近(5cm)：选择喉罩，因为气管插管不易固定或气管插管易遮挡病灶。

5~7cm：凭经验，自行决定。

严重的气道狭窄：建议硬质支气管镜，气管插管或喉罩下行全麻，都相对不安全。

通气方法：用麻醉机或呼吸机进行密闭或半密闭式通气。注意，高频通气有二氧化碳潴留的风险。

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良性气道狭窄支气管镜介入诊治专家共识

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