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温里剂概述和成人常见髋关节骨折概述最新循

2020-11-5 来源：本站原创浏览次数：次

第一篇：温里剂概述

原作者：吕宜恒

上节课我们讲完了祛暑剂，这节课我们接着来讲温里剂。温里，顾名思义，肯定是里面是寒了，才需要温，所以我们给温里剂下一个定义，就是以温热药为主，可以驱赶体内寒症的方剂。但是寒证也分很多种，比如我们解表剂中所说的表寒证，它算不算温里剂的范畴，比如寒积、寒实算不算是温里剂的范畴。如果是表寒证，那么在解表剂里就讲的很清楚，肯定要辛温解表，所以它是表证，不符合温里的这个里，而寒积、寒实呢？积也好，实也罢，肯定是堵在那里，那么针对性的就是要去打通，所以是属于“下”的一个概念，要从下而出。

因此我们把温里剂的概念再精确一点，就是以温热药为主，专门治疗里寒证的方剂，起到温里助阳、散寒通脉的作用。那么人为什么会容易得寒病呢？如果得了寒病会怎么样呢？《黄帝内经》上说“阳虚则外寒，阴虚则内热“、“阳盛则外热，阴盛则内寒”，可见人体会不会得寒病，跟人体自身的阴阳二气有关系，“阴盛则内寒”是不是就说明了阳气不足之后导致寒证的发生，根据这个原则，在治疗的时候，就提出了这么一个原则“寒者热之、清者温之、衰者补之”，或者是“寒淫于内，治以甘热”，治疗寒证以热药、温药味主。

《黄帝内经》这本书啊，其实很神奇，因为你想，在秦汉的时候，古人根据日月的变化，山川的改变，参透人体的自身，写下这么一本书，到了现在的时候，我们还可以从这本书中去寻找到中医的解题关键，可见研究中医，就离不开《黄帝内经》。

既然《黄帝内经》上说“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰”，可见阳气的重要性，一旦损伤了阳气，生命就会有受到损伤。就好像地球上要是没有了太阳，你看地球上的万事万物还能够生长吗？肯定是不可以的了。因此从这一点上我们可以看出来，当温里剂在治疗寒证的时候，其实意义非常的重要，尤其是在回阳救逆的时候更加重要，因为这就相当于在火葬场门口拉人，跟死神做比赛。

那么这种寒证是一口气形成的吗？显然不是，“冰冻三尺非一日之寒”，从刚开始的阳气还没有大虚，里寒还没有到极点，到最后的“撒手人寰”，体内寒气越来越盛，阳气越来越衰微，显然跟脏腑有关，比如说刚开始的寒，有可能是因为脾胃受寒，导致腹泻，腹痛，或者是女性的痛经，宫寒，而到了“撒手人寰”的时候，有可能已经是心肾之阳大伤，又同时被阴寒逼迫，都要亡阳了。

那么我们怎么来治疗这种“寒证”呢？这里就不得不提一个问题，《黄帝内经》里就提到“热淫于内，治以甘热，佐以苦辛，辛以润之，苦以坚之”，大家如果中药学还记得的话，应该知道“辛”这个东西，“辛苦”“辛苦”，辛本来应该是热的，但是它的这种热却不是很中正平和，多吃了“辛”之后反而会感觉到“苦”味，所以“辛”类药本来应该是用来散的，但是为什么到了这里反而是“润之”呢？我们中医学里有些术语是需要去参考天地间的变化才能明白的，我前面说了天地之间为什么会有气啊，是因为上冷下热，形成了压强，所以才会有流动的气，但这股子气是热的还是冷的，要靠谁来决定？要靠下垫面来决定，比如北半球，时时刻刻都有冷空气从北极吹过来，但是夏天的时候为什么感觉不到冷，因为赤道所产生的热被海水吸收之后，海水温度升高，同时太阳直射在北半球，整个北半球承受的太阳热量最多，热迫气升，形成大的热气势力，一路从南往北过去，而这个时候从北极下来的冷空气也一路从北往南走，当在高纬度地带碰到热气团的时候就打个平手，到了中纬度就热大于寒，到了低纬度，那冷空气基本完败。

那么我们人体的下垫面是什么呢？我个人觉得就是脾胃，如果脾胃是寒的，那么这个气绝对就不可能是热的，因此你看脾胃虚寒的人四肢肯定是不热的，因为这个气流过去它温煦不了啊，但如果脾胃是热的呢，那么四肢肯定是暖暖的，你大冬天的喝下一杯热开水下去，你是不是就能立马感觉手就热了，道理就是这样的。

那么脾胃是下垫面，太阳是哪个呢？当然是心，但太阳的热在运行的时候，会根据地球的自转公转调整方向，南北半球各半年获得热像，所以才会有春分秋分的直射赤道，那么在人体中，这个心也如此，夏天的时候因为热多，所以导致五脏六腑大家一起受热多，因此人体要出汗，通过下雨的方式来平衡地球上的冷热，到了冬天的时候，心火要温煦身体，就要加大热量，这个热量不仅要下垫面反射到空气中，更要有地球内部的热量出来。那么地球内部的热源在人体中是什么呢？就是肾。如果地球自己本身的热源不足，也就是下焦虚寒的时候，太阳照射在冰川上，这个冰川能够融化吗？肯定不能，否则南北极的冰或者是高山的冰雪怎么就能够万年不融化呢，因此当下焦虚寒，水不能蒸发转化为气的时候，阴就不得阳，就会成为寒水、死水，这种水根本起不到滋润的作用，冬天的时候，我们北方的河流基本都要结冰，太阳就算是照在上面能够有蒸发水分吗？基本没有对不对。而到了春天，万物复苏，地气变暖了，是不是河流就开始化冻了，然后通过蒸发作用，把水汽吹到天上，随着降雨就可以滋润万物了？因此对于这种情况，办法只有两种，一个是利小便，就是让冰冻的河流动起来，一个就是温化的方法，把地热给烧起来，只有地热了，才能够气化，也就是开始蒸腾，使阳气蒸水化气，滋润万物。

既然我们已经搞清楚了道理，那么以类比象，我们在临床上就可以根据病变部位的不同、程度差异，所体现出来的症状不同，选择怎么样去温里了。到底是下垫面变冷了，还是因为地球内部的热不够了，针对性的进行治疗。下垫面变冷了，就是温阳，就好像是冬天的大棚蔬菜，而地球内部的热不够了，那么就要补阳，因此温阳就是温补脾胃之阳，步阳就是补心肾之阳。

但有一个问题我们又不能忽略，就是真热假寒或者真寒假热，在真寒假热的时候，我们虽然看到假热的现象，比如发热、躁动不安、不恶寒，但是这些会不会是虚阳外越呢？因此一定要分辨清楚。

第二，也要注意到药与病的平衡，哪个脏腑寒了，哪个脏腑热了，用多少药都要平衡，切记不要用虎狼之药，过分的使用了辛热回阳的药物，往往起不到回阳的作用，反而出现浮阳外越、格阳。我们中医其实治来治去就是讲究一个“平衡”，阴阳的平衡，气血的平衡。越是阳气虚的时候，越是用温阳药回阳救逆，就越要注意，既要大量，又要缓和，符合“甘以缓之”的宗旨。

第三，要注意到天时地利人和的问题，因人，因时，因地的治疗。比如说年轻人，本来火气就旺，这个时候虽然有里寒证，但是用辛热药的时候就要注意，点到即止，达到平衡就可以，不可以一味的就用下去，天气热的时候用辛热药也如此，夏天用热药和冬天用热药又有区别。比如你给四川人用辛热药和给广东人用辛热药又不同，四川因为地气潮湿，他们的菜肴里都是辣椒、花椒，本来就是习惯辛辣的，这个时候你如果用药少，根本就起不到作用，但是广东人不吃辣的，一点点辣就受不了，里寒了用一点点的辛辣药就起到作用，这个就是因地、因人。

第二篇：成人常见髋关节骨折概述：最新循证医学

原作者：KatherineWalker

翻译:夏长所

专题提纲

引言

解剖结构

骨折分类

初始评估和内科治疗

手术时机

股骨颈骨折

相关专题

下肢神经阻滞：技术

患者教育：骨折(基础篇)

患者教育：髋部骨折(基础篇)

成人外科手术部位感染的抗生素预防

成人红细胞输注的适应证和血红蛋白阈值

术后发热

老年创伤的初步评估和处理

骨盆创伤：初步评估与处理

骨科创伤手术的麻醉

骨质坏死(缺血性骨坏死)

骨转移、多发性骨髓瘤和淋巴瘤患者中完全性病理性骨折和病理性骨折倾向的评估和处理

髋关节骨折患者的内科会诊

Fallsinolderpersons:Riskfactorsandpatientevaluation

Societyguidelinelinks:Hipandgroinpain

Societyguidelinelinks:Hipfractureinadults

引言全球老龄化加剧，髋关节骨折数量也随之增多。老年人不仅骨质脆弱，而且由于身体平衡能力减退，外加药物副作用及难以应对环境危害，更容易跌倒。许多领域的临床医生都要处理髋关节骨折患者，因此应熟悉这类损伤的基本类型、评估和治疗。

本专题将总结髋关节骨折的主要类型，包括髋部的基本解剖学、骨折分类，以及临床和影像学评估。详细的手术治疗方法不属于本专题的范畴。髋关节骨折的流行病学、预防、术前评估，以及髋关节骨折相关常见内科并发症的预防及处理，详见其他专题。(参见“髋关节骨折患者的内科会诊”和“Fallsinolderpersons:Riskfactorsandpatientevaluation”和“骨科创伤手术的麻醉”)

解剖结构髋关节是一个由髋臼(窝)和股骨头(球)构成的“球窝”关节(图片1和图片2)。

股骨颈连接股骨头和股骨干近端并和转子间区域相连(图1)。“髋关节骨折”一词即指上述部位的骨折。

股骨头和股骨颈的血供受损不利于这些结构的骨折愈合(图2和图3)。

股骨颈基底部绕有一支囊外血管环。这支血管环发出平行于股骨颈向上走行至股骨头的分支血管(颈升动脉)。血管环中动脉的血液来自股旋内侧动脉和股旋外侧动脉，后两者源于股深动脉。股骨头凹动脉(fovealartery，闭孔动脉的一个分支)为股骨头提供额外的血供。股骨头凹动脉穿过圆韧带进入股骨头凹。然而，仅靠股骨头凹动脉不能满足股骨头的血液需求。

股骨头是顶部轻度扁平的球体。其松质骨沿主应力线方向排列。其中最重要的结构是内侧初级骨小梁(抵抗压力)和外侧初级骨小梁(抵抗张力)。这些结构使股骨头能够承受施加到股骨近端的强作用力。例如，单腿站立时，髋关节要承受相当于体重2.6倍的重量。

髋关节骨折的预后随解剖位置而异。股骨转子间区域含有大量血供良好的松质骨。因此，复位及固定恰当时，股骨转子间骨折通常愈合良好。然而，髂腰肌对小转子的牵拉以及髋关节主要外旋肌和外展肌对大转子的牵拉可能会让股骨转子间骨折移位。

和股骨转子间区域不同，股骨颈的松质骨极少、骨膜薄，血供较差且可被损伤破坏。该区域的骨折伴有较高的并发症发生率，比如缺血性坏死(avascularnecrosis,AVN)和股骨头退变性改变。

骨折分类髋关节骨折按解剖位置和骨折类型分类。常规分类包括囊内骨折(股骨颈和股骨头)(图片2和图4)

和囊外骨折(股骨转子间和转子下)(图1)。

囊外的定义是从囊外股骨颈延伸到恰好紧邻小转子远端的区域。

由于上文讨论的原因，囊内骨折不愈合或者畸形愈合的几率更高，且更有可能导致股骨头AVN。转子下骨折多需要内固定，比如髓内钉/棒，并且由于此处应力较高，内固定的失败率也更高。(参见上文‘解剖结构’)

下文会介绍股骨颈骨折和股骨转子间骨折的各种分类方案。(参见下文‘股骨颈骨折’和‘股骨转子间骨折’)

初始评估和内科治疗髋关节骨折患者的初始护理主要包括充分镇痛和咨询骨科医师。老年人的疼痛通常没有得到充分控制，这不仅不人道，还会增加谵妄风险[1]。静脉应用阿片类药物能够更快缓解疼痛，但也可采用肌内注射或口服用药。有条件时可采用区域神经阻滞，该方法对减少疼痛效果非常好，并能最大程度地减少阿片类药物所致镇静及其他潜在并发症[2-6]。(参见“下肢神经阻滞：技术”)

对于出血风险较高的患者，应在就诊时进行血型鉴定和血液筛查或者血型鉴定和交叉配血。回顾性研究表明，出血风险较高的患者至少具有2条下述特征[7,8]：

●年龄大于75岁

●初始血红蛋白小于12g/dL(SIg/L)

●转子周围骨折

决定是否需要输血或其他干预措施时，必须考虑到共存疾病，如缺血性心脏病。(参见“成人红细胞输注的适应证和血红蛋白阈值”)

认知功能损害可阻碍骨折恢复，因此必须在就诊时评估患者的认知功能及可能的损害，并在住院期间重复评估[9]。特别是摔伤的老年患者，临床医生应详细询问病史以确定跌倒的原因(如，晕厥)，并通过全面的体格检查寻找内部损伤和其他骨科损伤(如，颅内出血、颈椎骨折)。与骨折相关的疾病可能包括脱水，其可能伴有心搏骤停过久导致的横纹肌溶解。其他需要考虑的常见共存疾病包括糖尿病和心脏病。(参见“Fallsinolderpersons:Riskfactorsandpatientevaluation”和“老年创伤的初步评估和处理”)

深静脉血栓和伤口感染的预防非常重要，将另作讨论。(参见“髋关节骨折患者的内科会诊”和“成人外科手术部位感染的抗生素预防”，关于‘髋部骨折修复’一节)

一项系统评价认为，术前皮肤牵引和骨骼牵引都不能减少疼痛，也不能为髋关节骨折复位降低难度或提高质量[10]。该评价纳入了11项研究共例患者，以老年人为主。牵引对各类髋关节骨折的效果尚不能确定。美国骨科医师学会(AmericanAcademyofOrthopedicSurgeons,AAOS)推荐不要做术前牵引[11]。

手术时机髋关节骨折修复手术的时机对结局有重要影响。相关内容详见其他专题。(参见“髋关节骨折患者的内科会诊”，关于‘外科干预的时机’一节)

股骨颈骨折

相关解剖—股骨颈骨折属于囊内骨折。股骨颈脆弱的血供增加了并发症风险，比如AVN(图2和图3)。

骨折脱位会进一步增加这类风险。髋关节解剖详见上文。(参见上文‘解剖结构’)

损伤机制—股骨颈骨折多见于老年摔伤患者，可能涉及以下几种损伤机制：

●跌倒时外侧髋关节直接着地

●扭转机制，即患者的足部不动而身体旋转

●突然自发出现疲劳(或功能不全性)骨折，随后引起跌倒

在较年轻的患者人群中，股骨颈骨折通常由严重创伤引起，比如机动车碰撞或高处坠落。股骨通常承受轴向负荷。如果受伤时髋关节处于外展位，则会发生股骨颈骨折；处于内收位时通常发生骨折-脱位。(参见“骨盆创伤：初步评估与处理”)

症状和检查结果—股骨颈骨折的老年患者常诉跌倒前或跌倒后突发髋关节疼痛，以及不能行走，不过有些轻微嵌插骨折患者或许还能继续负重。移位性髋关节骨折通常引起严重的腹股沟疼痛，下肢可能呈外旋和短缩状态。囊内骨折一般很少伴有瘀斑。功能不全性骨折的患者可能没有明显的创伤史，并主诉膝部、臀部、腹股沟或是大腿处有隐痛。

临床医生应确定所有跌倒的原因(如，晕厥、脑卒中)，评估有无其他骨科损伤和内部损伤，并根据需要开始治疗，这些对于老年患者尤为重要。

影像学检查结果—所有疑似髋关节骨折的患者都应拍摄髋关节X线平片，包括侧位片和最大内旋时的前后位片(anterior-posterior,AP)(影像1和影像2)。

与健侧髋关节对比有助于诊疗，因此常会拍摄骨盆前后位片。

应查看X线片上有无正常骨小梁结构的改变、骨皮质缺陷和股骨颈短缩或成角。在前后位X线片上，股骨颈与股骨干之间的正常夹角是45度。而股骨干内侧与穿过股骨干行至股骨头的骨小梁线之间为-度。这些角度发生改变提示发生骨折。

Garden分类方案以影像学表现为依据，且专用于股骨颈骨折的分类[12]：

●1型是嵌插骨折(影像3)

●2型是无移位型骨折(影像4)

●3型涉及股骨头内翻移位(影像5)

●4型包括骨折块之间完全失去连续性(影像6)

如果X线平片上未显示骨折，但疼痛严重且临床上高度怀疑骨折，或者患者风险很高，那么可用骨扫描或MRI来确定有无骨折。MRI的优势是可早期发现骨折且无辐射。骨扫描可能最长要在伤后72个小时才能得出有诊断意义的结果。

多项研究都强调有需要时进行其他影像学检查的重要性[13-15]。一项回顾性研究纳入了例髋关节疼痛患者，所有患者均在急诊科评估了可能的骨折，MRI在例初始X线片显示阴性的患者中发现了24例骨折[13]。另一项观察性研究纳入了例评估髋关节骨折的连续患者，他们的初始X线平片检查均未显示骨折，但MRI发现其中46例存在股骨颈或股骨转子间骨折[14]。

骨科会诊指征—股骨颈骨折患者应转诊至骨外科医生处，因为大部分此类患者需要手术固定。知识丰富的初级保健医生可选择治疗行走时疼痛轻微的陈旧性无移位型骨折患者，或者不能行动或不适合手术的患者。在这种情况下可能应与骨科医生协同治疗。

股骨颈骨折的治疗—在评估患者伤前功能水平和共存疾病以确定适当的治疗目标时，初级保健临床医生通常发挥着重要作用。应积极治疗可行走的患者，通常采用手术干预，目标是使他们尽快恢复伤前行动水平。

对于适合手术的患者，外科医生仍在争论最好的疗法是切开复位内固定(openreductionwithinternalfixation,ORIF)还是关节置换术。一般来说，无移位的股骨颈骨折通常使用螺钉固定，而移位的股骨颈骨折则需采取关节成形术[16]。一项有关该课题的系统评价纳入了19项试验(例参与者)，其发现内固定使多种骨折患者的并发症发病率较低，包括出血和深部伤口感染风险[17]。然而在采用关节置换术的患者中，再手术率显著较低。两组的死亡率和恢复以往家居状态的情况没有差异。采用全髋关节或半髋关节置换术治疗时的恢复时间更短，且可能会减少AVN和骨折不愈合的风险。之后对一个包含例髋关节骨折手术修复患者的数据库进行了回顾性分析，结果显示，接受ORIF的股骨颈骨折患者中总不良事件和重大不良事件(主要是死亡)的发生率最高，而半关节成形术患者中轻微不良事件(如泌尿道感染)的发生率较高[18]。

对于在治疗移位性股骨颈骨折时应采用全髋关节置换术还是半髋关节置换术，相应的指征还在研究中。一项国际随机试验纳入80所医疗中心共例能行走的股骨颈移位性骨折患者，结果显示，在2年时，全髋关节置换术组患者与半髋关节置换术组患者的结局差异无统计学意义[19]。该试验的主要终点为在24个月内需行二次髋关节手术(如一位评议者所述，这对于年龄较大的患者有极严重影响[20])，次要终点包括死亡、并发症和生存质量指标。

非手术治疗一般仅用于日常生活能力严重受损的患者，但或许也可用于稳定性嵌插骨折患者[21]。一项纳入23例患者的随机试验发现，保守治疗的16例患者中有10例出现骨折不愈合，而手术患者中无一例发生这种情况[22]。然而，一项关于非手术治疗嵌插型股骨颈骨折患者的前瞻性研究(n=)发现，有86%的患者痊愈[23]。该研究作者认为可以采用保守疗法，但只能用于70岁以上且健康状态较差的患者。研究人群的死亡率为16%。

并发症—感染和血栓栓塞是髋关节骨折中可能危及生命的并发症，需要进行预防。它们的预防和处理详见其他专题。(参见“髋关节骨折患者的内科会诊”)

与囊外髋关节骨折相比，股骨颈骨折的并发症发生率较高。手术修复后的潜在并发症包括感染、慢性疼痛、脱位、骨折不愈合、AVN和创伤后关节炎性改变。(参见“术后发热”和“骨质坏死(缺血性骨坏死)”)

据报道，骨折不愈合率为0-4%至30%以上。差异巨大的原因之一可能是选择性偏倚[24]。决定骨折不愈合风险的因素很多，包括患者年龄、骨密度、骨折移位、骨折粉碎程度、复位质量、假体装置及其位置。骨折不愈合或复位丢失可表现为腹股沟、髋部或大腿的疼痛在术后一直不能完全缓解，或是好转一段时间后又加重。

术后至少要进行3年的定期X线摄影检查，以筛查有无AVN。移位性骨折患者的风险最大[25]。AVN可能在初期无痛，但会随着时间的推移而导致疼痛和活动受限。疼痛一般局限在腹股沟或是同侧臀部区域，但可能会表现为膝部牵涉性疼痛，并随负重而加重。怀疑AVN时应使用MRI或者骨扫描进行影像学评估。X线平片在AVN起病6个月后才会可靠地显示出改变。MRI用于评估体内有钛合金装置的患者，而铁磁性金属内固定者使用骨扫描。(参见“骨质坏死(缺血性骨坏死)”)

股骨转子间骨折

相关解剖—股骨转子间骨折属于囊外骨折，因此发生血供阻断性并发症的风险较小，但是有移位的风险[26]。髋关节解剖详见上文。(参见上文‘解剖结构’)

损伤机制—老年人常因跌倒发生股骨转子间骨折。较年轻的人群很少发生这种骨折，但在重大创伤时出现，比如高处坠落或者是机动车碰撞。在较年轻的人群中，相关内部损伤和骨骼损伤的发生率较高[27,28]。

症状和检查结果—发生股骨转子间骨折的老年患者常诉髋部疼痛、肿胀和有瘀斑。骨折移位时，患肢可能会短缩并外旋。与股骨颈骨折相反，股骨转子间骨折属于囊外骨折，可能会有明显的瘀斑，具体取决于受伤后的时间长短。可能会大量失血流入大腿组织内，应密切监测血液动力学状态。

患者可能会在转子区域存在局部压痛，但是不应在股骨干远端或骨盆处存在压痛。有此类压痛则提示存在其他损伤。

股骨转子间骨折很可能伴随其他损伤，因此应进行彻底的检查，包括所有其他肢体和脊柱。应触诊对侧髋关节并检查其全活动度。

临床医生应确定所有跌倒的原因(如，晕厥、脑卒中)，评估有无内部损伤，并根据需要开始治疗，这些对于老年患者尤其重要。

影像学检查结果—所有疑似髋关节骨折的患者都应拍摄髋关节X线平片，包括侧位片和最大内旋时的前后位片(anterior-posterior,AP)(影像7和影像8和影像9和影像10)。

与健侧髋关节对比有助于诊疗，因此常会拍摄骨盆前后位片(影像2和影像11)。

X线平片未显示骨折但存在临床怀疑时可实施MRI。另外，或可在受伤后48-72小时进行骨扫描。X线平片在髋关节骨折中的局限性如上所述。(参见上文‘影像学检查结果’)

若初始影像学检查结果为阴性，应考虑使用作为金标准的MRI高级影像学检查。如果条件不允许，也可以采用CT扫描，但可能会漏诊隐匿性骨折[11,29-32]。

股骨转子间骨折分为可达到基本解剖复位的稳定骨折，以及不稳定性骨折[33]。在稳定骨折中，小转子没有移位，没有粉碎性骨折，而且近端和远端骨折块的内侧骨皮质力线对齐。不稳定骨折中存在移位，有粉碎性骨折或者是多条骨折线。

骨科会诊指征—绝大部分股骨转子间骨折需外科手术治疗，而且所有病例都应该请骨科会诊。早期研究显示，股骨转子间骨折采用保守治疗时的死亡率高于手术修复[34,35]。因此，包括所有移位性骨折在内的大部分损伤都应该采用ORIF治疗。

股骨转子间骨折的治疗—请骨外科医生会诊时，初级保健医生应该评估患者的活动能力、整体功能状态和内科共存疾病，然后确定合适的最终治疗方案。应积极治疗可行走的患者，通常采用手术干预，目标是使他们尽快恢复伤前行动水平。对不能走动的患者而言，能良好控制疼痛的非手术治疗或许是最佳疗法。

一项系统评价评估了关节成形术和内固定这两种手术修复方法对囊外髋关节骨折的效果，结果发现证据还不足以表明哪种方法更好[36]。股骨转子间骨折通常采用滑动髋螺钉或髓内髋螺钉固定[16,37]。采用保守治疗时，股骨转子间不完全骨折有良好的功能结局，且住院时间不增加[38]。

非手术治疗通常适合下列情况：

●无法行走或痴呆但疼痛轻微

●存在陈旧性无移位骨折或者嵌插骨折但疼痛轻微

●不稳定性骨折合并不能纠正的严重共存疾病

●处于不治之症的终末期阶段[39]

患者存在会增加术后并发症风险但可以治疗的病况时，手术可能需要推迟。此类病况可能包括脓毒症或手术区域皮肤破裂。

并发症—股骨转子间骨折的并发症与股骨颈骨折并发症相似，包括感染、血栓栓塞、压疮和骨折不愈合。感染和血栓栓塞是可能危及生命的并发症，需要采取预防措施。它们的预防和处理详见其他专题。(参见“髋关节骨折患者的内科会诊”)

据报道，仅有1%-2%的股骨转子间骨折出现骨折不愈合[26]。这可能是因为骨折主要发生在松质骨部位。骨折不愈合的诊断依据一般是骨折部位在固定4-7个月后仍持续存在X线片上的缺损。然而，在有大量骨痂形成的患者中，力线丢失可能是唯一的影像学表现。

股骨转子间骨折发生AVN和骨折不愈合的概率低于股骨颈骨折[33]。然而，股骨转子间骨折的总死亡率和功能结局通常更差。据一项病例系列研究报道，股骨转子间骨折后的死亡率为15%[40]。死亡率较高的原因是严重围手术期躯体疾病和术后并发症较多。

某些类型骨折的固定失败率可高达20%，失败在固定后4个月内发生。AVN发生率较高的人群包括：骨折较复杂或移位的患者中，以及女性患者。典型表现是近端骨折块内翻坍陷和加压螺钉穿出骨骼。

转子骨折单纯的转子骨折通常是由肢体固定时强有力的肌肉收缩所致，最常发生于活跃的年轻成人。

相关解剖—大转子是股骨近端外侧面的骨性突起。它是多个肌肉的附着点，包括臀部外展肌(臀中肌和臀小肌)和外旋肌(梨状肌、上下孖肌、闭孔肌)。

小转子位于股骨近端后内侧面、股骨颈下方。髂腰肌主要负责屈曲髋部，其附着于小转子。

损伤机制—大转子和小转子的孤立性骨折通常是撕脱性骨折，由强有力肌肉收缩导致，在年轻患者中尤其如此。髋部屈曲受到抵抗时会导致髂腰肌强烈收缩，这可将小转子撕脱。髋部外展肌强有力的收缩或是跌倒时外侧髋部触地可能会导致大转子骨折。

在老年人中，孤立的股骨转子骨折可由直接创伤(如跌倒)导致，但也可能与病理性骨折有关。(参见“骨转移、多发性骨髓瘤和淋巴瘤患者中完全性病理性骨折和病理性骨折倾向的评估和处理”)

症状和检查结果—小转子骨折通常会导致腹股沟区疼痛，但也有可能表现为膝部或者大腿后部疼痛，其会在髋部屈曲和旋转时加重。大转子骨折会导致随外展而加重的髋部疼痛和大转子部位压痛。

影像学检查结果—前后位和侧位X线平片可用于诊断转子骨折。评估小转子时，拍摄患肢有支撑外旋时的前后片。大转子通常在标准前后位片上清晰可见(影像12)。

X线平片在髋关节骨折中的局限性如上所述。(参见上文‘影像学检查结果’)

谨慎起见，股骨转子骨折扩大风险较高的患者通常应做MRI检查，例如老年人和其他骨密度下降的患者。一项回顾性察性研究纳入了13例影像学检查结果为大转子骨折的患者，随后的MRI检查中发现有10例存在骨折线延伸到股骨转子间或者是股骨颈区域[41]。另一项老年患者研究也有类似发现[42]。

治疗和骨科会诊指征—采用非手术治疗时，大部分转子骨折愈合良好，除非有明显移位(1cm)。患者一般须保持无负重状态3-4周。许多患者在伤后2-3个月就能恢复所有的活动。移位骨折可能需要ORIF，应该转诊给骨外科医生。

在年龄较大的群体中，孤立性小转子骨折与病理骨折有关。因此，没有创伤时最好应评估有无骨转移瘤[33-35]。(参见“骨转移、多发性骨髓瘤和淋巴瘤患者中完全性病理性骨折和病理性骨折倾向的评估和处理”)

并发症—孤立性大转子或小转子骨折很少直接引起并发症。大转子骨折后可能有外展力量轻度减弱，小转子骨折后可能有髋部屈曲力轻度减弱。不恰当的长时间固定可导致关节挛缩。这可通过早期实行逐渐加强的关节活动度锻炼来避免。

术前和术后医护围手术期的主要并发症包括感染、血栓栓塞和谵妄，适当治疗可明显减小它们的风险。手术时机也是一个重要的问题。这些治疗内容详见其他专题。(参见“髋关节骨折患者的内科会诊”)

学会指南链接部分国家及地区的学会指南和政府指南链接参见其他专题。(参见“Societyguidelinelinks:Hipandgroinpain”和“Societyguidelinelinks:Hipfractureinadults”)

患者教育UpToDate提供两种类型的患者教育资料：“基础篇”和“高级篇”。基础篇通俗易懂，相当于5-6年级阅读水平(美国)，可以解答关于某种疾病患者可能想了解的4-5个关键问题；基础篇更适合想了解疾病概况且喜欢阅读简短易读资料的患者。高级篇篇幅较长，内容更深入详尽；相当于10-12年级阅读水平(美国)，适合想深入了解并且能接受一些医学术语的患者。

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●基础篇(参见“患者教育：髋部骨折(基础篇)”和“患者教育：骨折(基础篇)”)

总结与推荐

●髋关节骨折在全世界都十分常见，其显著增加了老年人死亡和重大并发症风险。(参见“髋关节骨折患者的内科会诊”)

●髋关节骨折根据解剖位置和骨折类型分类。一般的分类包括囊内骨折(股骨颈和股骨头)和囊外骨折(股骨转子间和转子下)。上文详细介绍了髋关节骨折分类。关节囊内骨折更易出现不愈合、畸形愈合和股骨头缺血坏死。(参见上文‘骨折分类’和‘解剖结构’)

●髋关节骨折患者的初始治疗主要包括充分镇痛和请骨外科医生会诊。区域神经阻滞有效。应对有以下任意两种危险因素的患者进行血型鉴定和交叉配血：年龄大于75岁、初始血红蛋白低于12g/dL(SIg/L)和转子周围骨折。我们建议不要使用皮肤牵引或者骨骼牵引术(Grade2B)。(参见上文‘初始评估和内科治疗’)

●预防血栓栓塞和感染十分重要，相关内容详见其他专题。(参见“髋关节骨折患者的内科会诊”)

●所有疑似髋关节骨折的患者都应拍摄髋关节X线平片检查，包括侧位片和最大内旋转时的前后片(AP)。与健侧髋关节对比有助于诊疗，因此常会拍摄骨盆前后位片。如果X线平片检查没有特殊发现，但疼痛明显或临床高度怀疑骨折，最好用MRI检查确定有无骨折。

●临床医师应确定跌倒的原因(如，晕厥、脑卒中)，评估有无其他内在损伤和骨科损伤(如，颅内出血、颈椎骨折)，并根据需要开始治疗，这些对于老年患者尤其重要。(参见“老年创伤的初步评估和处理”)

●股骨颈骨折属于囊内骨折。股骨颈稀薄的血供增加了并发症风险。骨折-脱位患者的风险最大。移位的髋关节骨折通常导致严重的腹股沟疼痛；患肢可能外旋并短缩。一般极少有瘀斑。功能不全性骨折患者可能没有明显的创伤史，并主诉大致在膝部、臀部、腹股沟或大腿处有疼痛。(参见上文‘解剖结构’和‘股骨颈骨折’)

●股骨转子间骨折是囊外骨折而且并发症风险较小。可能会有明显的瘀斑，具体取决于受伤后的时间长短。可能会大量失血流入大腿组织内，应密切监测血液动力学状态。(参见上文‘股骨转子间骨折’)

●请骨外科医生会诊时，初级保健医生应该评估患者的行走能力、整体功能状态和共存躯体疾病，然后确定合适的最终治疗方案。除了日常生活能力严重受损的患者，绝大部分髋关节骨折应手术治疗。

●在活跃的年轻成人中，孤立性的大转子和小转子骨折通常是撕脱性骨折，由强有力的肌肉收缩导致。而老年人中，则可能来源于直接创伤(如，跌倒)，但也可能与病理性骨折有关(如，骨转移瘤所致)。(参见上文‘转子骨折’)

参考文献

TitlerMG,HerrK,SchillingML,etal.Acutepaintreatmentforolderadultshospitalizedwithhipfracture:currentnursingpracticesandperceivedbarriers.ApplNursRes;16:.

FossNB,KristensenBB,BundgaardM,etal.Fasciailiaca

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