发育性髋关节脱位

发育性髋关节脱位

发育性髋关节脱位是小儿比较常见的畸形之一，该病的经常使用手术方式包括髂骨截骨术（Salter手术）、骨盆内移截骨术(Chiari手术）、髋关节囊周围髂骨截骨术（Pemberton手术）等。

Salter手术是以耻骨联合为中轴的髋臼转向截骨术，适用于头臼比例适当，髋臼指数40°者。它通过髋臼上方横行截骨，截骨远端连同髋臼关节面以耻骨联合为轴，向前下和侧方旋转，使髋臼改变方向，从而改良髋臼前、侧方缺损，截骨线中间插入1三角形骨块，并利用2枚克氏针固定髂骨，将复位后的髋关节立即稳定在负重的功能位，也提供了髋关节骨性发育的良好刺激，缩短了固定时间，为初期负重创造了条件。若前倾角60°，可以在股骨上端行旋转截骨术改正。它要求耻骨联合存在可转向条件，对髋臼指数45°、头臼不对称的患儿很难取得中心复位，乃至失败。

Chiari手术是7岁以上患儿的理想手术方式，是其他手术失败后的迁就性手术。该手术通过髋臼上方截骨，使截骨远端向内移位而增加髋臼容积，对股骨头的包容和关节的稳定需用2枚克氏针固定髂骨。此法的主要作用是加深髋臼，扩大股骨头负重部位与髋臼顶部的负重面，增加髋关节的稳定性；由于未加盖，避免了以往加盖术植骨块脱出的缺点；由于负重力线的改变，患者负荷减轻，既起到减缓疼痛的目的，又保存了关节活动度。但术后“同臼不同心”，易发生退行性变关节炎。

Pemberton手术适合于髋臼较大而股骨头相对较小，髋臼指数40°者。该术式自髂前下棘上方开始，在髋关节囊上方0.5cm处平行于关节囊，向后弧形切开外板骨质至坐骨大切迹前方，自髂前下棘上方至弓状线切开内板骨质，由外侧弧形向“Y”软骨截骨，将髋臼向下、外、前方旋转，植骨块嵌人截骨间隙。它是一种从内侧人路医治髋脱位的手术方法，优点是可在直视下处理影响复位的髂腰肌、关节囊和髋臼的病理变化，具有手术损伤小、复位率高、大部分病例可到达同心圆复位、股骨头无菌性环死率低和失败后不影响实施其他手术的优点。但该手术不能纠正股骨前倾角，也不能改变髋臼指数，因此仍有一定的局限性。

手术医治小儿发育性髋脱位效果较好，术后并发症包括术后再脱位、股骨头无菌性坏死、关节僵硬、神经麻痹、骨性关节炎、继发性跛行等，以术后再脱位、股骨头无菌性坏死、关节僵硬这3种并发症较为多见。

术后初期脱位的常见缘由是术前牵引不够(较重患儿应作骨牵引)，术中未作股骨上段缩短或旋转截骨、未能改正过大的前倾角、髋臼与股骨头之间压力过大、髓臼内软组织残留、关节囊处理不当、复位后术中未做髋关节屈伸旋转实验，术后制动、护理不当。晚期脱位主要是术中未充分改正DDH的骨性病理改变，术后股骨颈前倾角增大、髋臼指数回升、未能使股骨头和髋臼呈同心圆关系等。

有文献报导股骨头无菌性坏死的主要原因是股骨头压力延续太高，继而致使股骨头坏死、关节僵硬和复位失败。手术时破坏了股骨头内的血运来源，术中头臼间的压力未能得到减缓、头臼间没有取得同心圆复位导致股骨头局部压力过大，终究产生术后股骨头坏死。股骨头缺血坏死与术前牵引时间、手术年龄、脱位高度有关，还与术中操作、损伤股骨头血运程度、术后运动稳重早晚有关。

髋关节僵硬的主要原因是术中损伤大、出血多、广泛粘连，术后功能锻炼差。术中破坏髋臼、股骨头软骨，和长时间髋关节固定也能引发髋关节功能障碍。术前充分牵引，术中完全止血、减少组织损伤可下降术后瘢痕的构成，增进关节的血液供应，最大限度保存关节软骨，适度紧缩关节囊是保存关节功能的关键。术后髋关节外展支具固定、适当作床上初期功能锻炼，可增进功能恢复，减少关节僵硬的发生率。

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