病例讨论老年患者髋关节置换术中心律失

病史汇报

大家好！我是来自古城西安的麻醉医师肖建波，从事麻醉工作十余年来经常会碰到一些工作中的疑惑。这个平台给了我们共同讨论、解决问题的机会，进一步提高自己的业务，让我们的麻醉事业走的更远。

患者石秀，女，83岁，以“摔伤致右髋部肿痛、活动受限16小时”之主诉于年5月16日入我院治疗。门诊以“右股骨颈骨折”之诊断收住院。既往冠心病病史23年，未规律治疗，偶感心慌、胸闷、气短，口服速效救心丸缓解。无手术史，育2子2女，均体健。

入院查体：T36.5，P86次/分，R20次/分，BP/80mmHg，血常规HBg/l余正常，凝血正常，电解质低钾2.55mmol/l，肝肾功未见异常，血糖9.7，B型前脑尿钠肽pg/ml，心电图：窦性心律，平均76次/分，频发室上早。胸片：两肺纹理增重，主动脉弓钙化。头部CT：双侧基底节区腔梗，脑白质脱髓鞘，脑萎缩。心脏彩超：三尖瓣少量反流，房颤，主动脉瓣退行性变伴主动脉瓣少量反流，EF值67。

入院诊断：1.右股骨颈骨折2冠状动脉粥样硬化性心脏病3.心律失常房颤4脑梗。

5月17日心内会诊：1.行24小时动态心电图评价心律失常2.口服美托洛尔3营养心肌治疗。5月19日动态心电图：平均心律87，最小心律53，最大心律，提示异位心律，心房颤动，室性早搏5个，ST～T改变。5月20日复查血钾4.53mmol/l。考虑老年患者卧床会导致多种并发症，随拟在5月22日在椎管内麻醉下行右人工股骨头置换术。

5月22日九点入室，建立两路静脉通路，穿刺左桡动脉行有创监测，心电监护，血氧饱和度。显示心律次/分，BP/90mmHg,心律绝对不齐，从动脉波形可见到脱落波。考虑患者紧张小计量泵入右美托嘧定，随左侧卧位L3.4间隙行轻比重脊麻，穿刺顺利，注入0.75%布比1ml加1ml灭菌用水（9：30分），十分钟发现心律升致～次/分，动脉血压变化较大，给予去氧肾效果不佳，改用去甲肾上腺素泵注，血压稳定，心律仍就在～之间（10:10分），请心内协助处理，结合患者情况给予西地兰静推（10:15分），十分钟后心律在～之间，血压～/70～90之间。再次与家属沟通手术风险，家属坚持手术。11：10分开始至12:00结束，麻醉效果佳，输液ml，出血50ml，尿量ml。安返病房，十天后出院。

讨论：

1、麻醉选择是否合适？

2、房颤患者术前心律已在90次/分以下，入手术室后发现快速房颤，是否应推迟手术？

3、EF值及B型前房尿钠肽对我们评估心脏到底有多大作用？

部分精彩讨论摘录中国麻醉~临床病例讨论群魏铁钢:

”动脉血压变化较大“，请详细描述如何变化及波形提示的意义

肖建波:

短拙脉比较多，影响到循环。

王刚:

那是快速房颤所致，说白了就是心律失常导致血流动力不稳定

魏铁钢:

5月20日复查血钾4.53mmol/l。这个值是补钾来的还是有禁食水因素？

肖建波:

血钾补上来的

肖建波:医院?当时考虑到所以用了西地兰

王刚:肖建波下次再做类似病人，术前最好冠状动脉检查

魏铁钢:

低钾2.55mmol/l，当天就补了吗？补钾过程用了几天？

肖建波:魏铁钢~中国麻醉平台~常务董事?这个没有细看只看了复查结果。

杨劲:

不做成人手术很多年了，不好意思。医院，做完腰麻后出现血压降低心率快，在这个病例里，主要原因是血管扩张容量不足的原因吗？

简单:杨劲中国麻醉平台南京儿医?心泵功能不行了……

王刚:

西地兰给了多少

杨劲:肖建民?心功能不行了

肖建波:

西地兰0.4mg静推

王刚:

恩这种情况术前没有洋地黄化，最少要用到0.4

王刚:

这个快速房颤有血容量不足的原因

王刚:

脱落是房颤的病人电信号传导到心室，正好落在心室不应期，所以不产生QRS波造成脱落。

王刚:

失血量不符，觉得出血比50毫升要多，术前血容量不足，术中失血，紧张焦虑，麻醉后血管扩张都可能是出现快速房颤的原因或综合作用导致

王刚:

觉得处理还是得当的。的心率回去，病房慢慢调整吧

肖建波:医院?我觉得我们术前评估不足，导致术中被动

王刚:

恩是的，术前不够详细，不过这种病人临床中还不算少见，多处理些还是有好处

肖祥和:

腰麻中用布比7.5MG..量并不大,布比卡因的起效时间为五分钟左右,平固定时约15-20MIN左右，因此十分钟左右出现循环的波动,应考虑平面上升,影响到了循环..心室率快速应是代偿或是诱发.术前BNP如此之高,应有慢性心衰(BNP在诊断慢性心衰方面特异性还是较高的),心率加快,氧耗增加,因此加重了心衰,心衰加重再用去氧或去甲,血压可能升上去了,但心室率下降并不显著,因为此时是心衰致的心室率快.

简单:和～中国麻醉平台?支持

肖祥和:

目前，BNP已经做为心衰独立的诊断标准用于临床，根据美国纽约心脏病学会心衰分级标准(NYHA分级)，BNP正常值就是小于ng/L.指导意见：BNP一般用于估计心力衰竭患者心功能，当BNP测值在正常值以下时，可以认为能够排除心衰。

断桥残雪:

1.人工股骨头置换手术出血50毫升？

2.右美泵注的剂量是多少？时间多久？83岁的老年人是否合适？

3.血压变化大，到底是变化多少？

4.术前，术中肺部是否有听诊？

肖建民?

肖建波:

双肺听诊没有干湿啰音，右美剂量0.2μg/kg.min

断桥残雪:

右美剂量0.2μg/kg.min？这个剂量准确吗?

肖建波?

李娟（医院南区）:肖建波?右美的剂量没写错吗？是min还是h?否则量很大

简单:肖建波?0.2ug/kg/h才对。

肖建波:

不好意思，算错了

杨林:

诱导1微克/公斤体重，10/15分钟给完

杨林:

维持1微克/公斤体重*每小时

张艳峰:

不好意思来晚了。刚看了病例，首先觉得高龄患者，术前血容量不足，贫血，心衰标志物高，房颤，腰麻平面高，右美的泵入等都是导致血流动力不稳定的因，行中心静脉压监测指导补液，在扩容的同时给予胺点酮是否可行？急查血气，会有帮助。EF值是否高于实际？感谢肖老师的指导，个人愚见，谢谢

肖建波:

感谢各位老师在周末休息时间给予的见解与指导，在麻醉评估与处理不足的方面我们会不断学习总结，谢谢大家！

魏铁钢:

肖建波医生辛苦！感谢您带来的精彩病例分享！感谢各位老师的积极讨论。激烈的学术讨论让我们众多麻醉医生收获了来自各方的经验，受益良多，中国麻醉平台是大家的平台，欢迎大家积极提供病例，让更多的麻醉医生受益!让更多的病人受益!----中国麻醉平台

肖建波:

谢谢，通过大家的讨论看到了我们的不足，我会把工作中遇到的特殊病历拿出来，大家共同讨论解决疑问。再次谢谢大家

中国麻醉~急、危重症讨论漫步云端：

脊麻药用量多了，麻醉后血压多少？应该低呢吧？麻醉平面？

肖建波：

布比7.5mg多吗？轻比重的平面控制在T12以下

漫步云端：肖建波?不多，但稀释过了后，量多。全麻是否更好，入室后快速房颤应该先处理

肖建波：

考虑过，但中枢神经系统如何保护

陈小先：

镇静药只用了右美托吗？入室的快速房颤是否与紧张有关？

醉醒梦思：

循环的稳定才是围术期脑保护的关键

陈小先：

BNP与动脉粥样硬化、ACS

ACS是一组心机缺血性疾病，按严重程度分类，从不稳定心绞痛至急性心肌梗死（AMI）都属于这一组疾病。其共同病理生理特征是交替性冠状动脉痉挛、粥样斑块脱落、血小板聚集和血栓形成。近来发现BNP与AMI及预后关系密切。AMI发生后血浆BNP在24h内快速升高，然后趋于一个比较稳定的值，4d血浆BNP浓度与透壁性AMI患者左室射血分数密切相关。无论对近期、中期预后的判断来说，BNP都是非常有意义的。Omland认为BNP比其它常用的危险因子更有价值，BNP越高，其远期预后越差。不少研究表明，血浆BNP水平与AMI的梗死面积、UPI的缺血面积呈正相关，而与左室射血分数、心脏指数呈负相关。将BNP作为疗效观察指标，有利于降低AMI的致死率和致残率。血浆BNP浓度的增加，可提供ACS患者重要生理特征的预告信息。

三种利钠肽对血管平滑肌细胞有潜在的抵抗趋化、增殖的效应，可能对动脉粥样硬化斑块的形成起作用，Casco等等用细胞免疫化学技术和原位杂交术检测了人冠状动脉粥样硬化处的利钠肽及受体存在和分布情况，发现不同程度的动脉粥样硬化过程中有不同的表现。在早期脂纹阶段，仅表现为低水平ANP，在中期，则可以检测导多量的ANP、CNP及他们的受体，在动脉粥样硬化高度进展时，才会有较多的BNP存在，可作为ACS高度危险的预测因子。因此对于ACS危险人群，无论有无ST段改变以及其它生化指标的变化，均须检测BNP水平，若存在高水平的BNP应引起重视。

陈小先：

术前患者的心功能分级，憋气试验，活动当量有估计吗？术前做了哪些预案？能分享一下吗

肖建波：

术前心功心内给了2级，憋气患者不能配合

成龙：

bnp有评级标准吗？

陈小先：

2、作用

BNP作为心衰定量标志物，不仅反映左室收缩功能障碍，也反映左室舒张功能障碍、瓣膜功能障碍和右室功能障碍情况。在急性呼吸困难患者中有30-40%存在急诊医生难以确诊而影响预后，以BNPpg/ml作为临界值的阴性预测值达到90%，可以减少74%的临床不确定性；而BNP超过pg/ml提示患者存在心力衰竭的可能性达95%。而BNP在-pg/ml时可能由肺部疾病、右心衰、肺栓塞等情况引起。呼吸困难患者急诊就诊时的BNP水平以及治疗后的变化也可以反映其出院时风险。

①BNP是HF的定量标志物；

②BNP对于诊断HF是高度准确的；

③BNP可以帮助给急诊科病人进行危险分层以便判断是该入院还是出院。

④BNP测试有助于改善病人管理，减少总治疗费用；

⑤BNP测试节省6个月内费用；

⑥BNP是HF最强大的预测物；

⑦BNP水平有助于评估出院的安全性；

⑧BNP指导的治疗能提高慢性HF疗效；

⑨BNP水平，以及症状和体重增加，是确定临床失代偿的最好方法；

⑩BNP是急性冠脉综合征病人死亡的最强大的预测物。

3、参考范围BNP参考范围为0-ng/ml；

李雪杰：

AF的患者很矛盾外周血管阻力降低又不敢快速补液，所以他们使用去氧肾上腺素或者去甲肾上腺素的确很到位处理得很好呀

EF是一个百分数不代表心输出量应该结合瓣膜功能左心室腔的大小有没有分流等方面参考如果二尖瓣狭窄的患者心腔小即使EF高也不会心输出量很大，因为左室比较小，而主动脉瓣反流的患者往往心腔很大，即使EF很小心输出也会很大所以EF要结合以上情况。

中国麻醉~围术期病例讨论群

疼痛

1、关于麻醉方式的选择如无椎管禁忌,硬膜外也好,腰麻也好,皆可行,主要看施麻醉者对麻醉方式的掌握程度,当然目前随可视化的推广,有条件行超声引导下神经阻滞,也不错.腰麻很多年前,认为老年人应相对禁忌或是慎用,但近几年大家认识程度与掌控程度都在变化与提高,所以腰麻只要掌控的好,循环影响不著,那么选择此种麻醉方式也是可行,也并无不妥.

2.关于房颤房颤系因心房肌收缩功能消失,那么房颤的危害是什么呢?一是因心房失去有序收缩导致血流在心房的中心部位形成旋涡,而周边血流缓滞,极易形成血栓,血栓脱落易致栓赛,这是我们最担心的问题.其二关于心室率的问题,心室率过快,心肌氧耗增加,本身老年人或有心脏器质性病变的病人,极氧致不良事件的发生,同时因心房收不良,心室血液的充盈主要依靠时间与负压.因此心室率低于80次的目的主要为了获得良好的充盈,这就是控制心室率的重要性.因此对于房颤心室率的控制我们术前是有一标准的:一是在静息情况下最好小于80次/分;二是在活动或是情绪等情况影响下,心室率在90-次/分.如果超过而控制效果不佳时,可以考虑暂缓手术.

3.麻醉后出现的问题可能原因腰麻中用布比7.5MG..量并不大,老年人我平时也是这量左右...布比卡因的完起效时间为五分钟左右,平固定时约15-20MIN左右..因此十分钟左右出现循环的波动,应考虑平面上升,影响到了循环..心室率快速先应是代偿,当然术前BNP如此之高,应诊断有慢性心衰(BNP在诊断慢性心衰方面特异性还是较高的),心率加快,氧耗增加,因此加重了心衰,心衰加重再用去氧或去甲,血压可能升上去了,但心室率下降并不显著,因为此时是心衰致的心室率快.麻醉前用右美确实是不错的选择,

之后心内科用西兰,收获了良好的效果也证明了心衰的加重.所以强心升压应才是处理的原则,单用升压效果不一定佳.

4.关于BPN的意义BNP主要来源于心室,其升与心室的张力与负荷呈一定的相关性,因此血浆中的BNP对于协助诊断心衰还是有一定的意义的.其数值可以评估心衰的严重程,也可以作早期诊断心衰的主要帮手.....

5.关于术前的准备术前BNP如此之高,考虑有心衰,那么在术前准许备的治疗中个人觉得用洋地黄类加B受体阻滞是不错的选择如美托洛尔....心内科只应用了B受体阻力滞,在BNP如此高的情况下,洋地黄类药物未选择,不知何故....

6.还有一个就有腔隙脑梗的问题....急性脑梗我们知道一般约要一个月左右时间,缺血带有良好侧支形成,这也是我们择期停时间的一个标准....脑梗病人,主要







































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